右美托咪定在小儿唇腭裂患者中的应用
唇腭裂是先天性疾病，全球每10 000名新生儿中约有8名患有该疾病[1]。唇裂是指胚胎发育到第4~7周时，其上唇组织未能融合，导致唇部沿中线或向两侧裂开[2]。腭裂发生在胚胎发育的第6~9周时，其口腔顶部（也称腭部），未能融合，导致口腔和鼻腔之间形成裂隙[2]。唇裂和腭裂可能单独发生，也可能同时发生。发生后，不仅会造成新生儿面部畸形，而且影响其进食和说话等活动。因此，患有该疾病的儿童通常需要从小开始接受多次手术，以改善其唇部功能和形象。他们接受的矫正手术需要在全身麻醉下进行，但关于麻醉药对唇腭裂患者的影响，包括苏醒期躁动、呼吸抑制、术后恶心和其他不良事件，尚未得到充分研究。
在唇腭裂修复手术中，通常使用七氟烷联合阿片类药物麻醉，但这种麻醉方法可能导致呼吸抑制、术后苏醒期躁动、术后恶心和呕吐，从而延长住院时间，增加住院费用。对于择期行唇腭裂修复术的患儿，人们关注的焦点仍然是麻醉药和阿片类药物的残余呼吸抑制和镇静作用[3]。地氟醚具有快速从体内消除的特点，而瑞芬太尼具有代谢快且可预测的特点，诸如此类的药物具有减少麻醉后并发症的优势，但还有待进一步研究。此外，非甾体类镇痛药常用于小儿患者中，但其最有效和最安全的使用方案还有待进一步阐明，其对围手术期出血的影响也仍然存在争议。术后初期往往难以平衡镇痛和呼吸抑制，此时的目标是尽量减少呼吸抑制和气道损伤，这就要求患儿保持清醒和舒适。因此，找到一种有效的非阿片类镇痛药对小儿患者意义非凡。
Liu等进行了一项系统回顾与荟萃分析，评估了右美托咪定（一种强效的α2-肾上腺素能受体激动剂）作为唇腭裂患儿的替代麻醉辅助药物的安全性和有效性[4]。目前，FDA只批准右美托咪定用于成人重症监护患者的镇静。它可以提供镇静和镇痛，不良反应小且能减少其他麻醉药物和阿片类药物的用量。因其有效的镇痛和镇静特性，将右美托咪定用于小儿患者的情况有所增加[4]。右美托咪定对儿童的疗效似乎与成人类似，且1月龄以上的患儿对其有良好的耐受性[5]。
苏醒期躁动
Liu等发现，除了镇静和镇痛作用外，右美托咪定还降低了苏醒期躁动的发生率，减少了患者对辅助性镇痛药物的需求。因为α2-肾上腺素能受体在突触前激活，抑制了去甲肾上腺素的释放，从而终止了疼痛信号的传递，因此该药物具有镇痛作用。α2-肾上腺素能受体激动剂镇痛作用的机制还不完全清楚。蓝斑核是α2-肾上腺素能受体密度最高的区域之一，是痛觉神经传递的重要调节器。右美托咪定的镇痛作用可能是由于该区域的α2-肾上腺素能受体受到刺激，抑制了神经元的超极化，减少了诸如P物质和谷氨酸等神经递质的释放[5,6]。在评估右美托咪定对患儿苏醒期躁动的影响时，需要考虑将该症状与术后疼痛区分开，因为在小儿患者中，这两类症状往往相互影响、难以区分。
呼吸相关事件
Liu等报告称，右美托咪定不会增加呼吸暂停、去氧饱和或气道痉挛的发生率，同时还降低了咳嗽和呼吸不良事件的总发生率。该作者认为这些可能是由于右美托咪定的残余镇静作用，也有可能是由于麻醉药物用量减少（特别是阿片类药物）和右美托咪定的内在镇痛作用[7]。这些效果是理想的，特别是在术后口腔内和鼻腔通道周围组织肿胀、呼吸不畅的情况下。
心血管不良事件
使用右美托咪定的主要担忧是，由于其高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂活性，可能通过减少交感神经的流出和增强迷走神经的活性而抑制心血管。其他研究表明，它会产生典型的双相血流动力学反应，在低血药浓度时导致低血压，在高血药浓度时导致高血压[8]。Liu等没有发现右美托咪定组和安慰剂组在心血管不良事件的发生率上有明显差异，特别是低血压、心动过缓和术后出血事件，可能是因为药物使用剂量小、注射速度慢和持续输注。
术后恶心呕吐
很少有研究关注右美托咪定对术后恶心呕吐的影响。作者发现右美托咪定不会对术后恶心呕吐的发生率造成影响。但这一结论可能受到儿童恶心呕吐的真实发生率难以评估的干扰。另一个可能的原因是，右美托咪定的使用减少了阿片类药物的用量，从而间接减少了术后恶心的情况[5]。
总而言之，Liu等发现，右美托咪定是一种安全且适用于小儿唇腭裂修复手术的围手术期药物。有关右美托咪定对小儿患者疗效的证据质量还有待提高。此外，该荟萃分析纳入的随机对照试验的参与者人数不多，且在方法上差异较大。目前对右美托咪定的药代动力学特征的了解主要限于成人患者。因此，右美托咪定在小儿患者中的适应证是从成人试验中推断而来的，但儿童并非缩小版的成人，许多药物在儿童体内的药代动力学表现与成人相差甚远。儿童的药物代谢能力尚不成熟，会随着年龄的增长而变化，这决定了输注速度，因此，不可通过成人剂量推断小儿患者用药剂量。展望未来，本文有望推动针对相关问题的进一步研究，特别是大规模的临床试验的开展，以评估在小儿唇腭裂患者中使用右美托咪定的安全性和有效性。
Acknowledgments
Funding: None.
Footnote
Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the editorial office, Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia. The article did not undergo external peer review.
Conflicts of Interest: Both authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-21-13/coif). The authors have no conflicts of interest to declare.
Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.
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References
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王杰
上海交通大学医学院硕士，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科。（更新时间：2022-03-29）
蒋珏
医学博士，副主任医师，上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科副主任医师。主要研究方向为麻醉药物对认知功能的影响。以第一作者发表SCI文章5篇；获上海市科技进步一等奖1项，主持上海市卫计委面上课题1项，授权实用新型专利1项，副主编专业著作1部。目前担任中国整形美容协会麻醉与镇静镇痛分会委员，第四、五届全国口腔麻醉专委会青年委员，第三届上海口腔麻醉专委会委员、秘书，《临床与病理杂志》中青年编委兼审稿专家。（更新时间：2022-04-01）
（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）
Cite this article as: Zhu N, Wang J. Use of dexmedetomidine in cleft lip and palate pediatric population. J Oral Maxillofac Anesth 2022;1:9.
