Adjuvants add up: “ABCD” for post-procedural dental analgesia
Editorial Commentary

辅助药物的使用：术后齿部镇痛的“ABCD”

Marsha E. Ritter1, Brian A. Williams2

1Assistant Professor of Anesthesiology and Perioperative Medicine, Veterans Administration Pittsburgh Healthcare System and Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA, USA; 2Professor of Anesthesiology and Perioperative Medicine, Veterans Administration Pittsburgh Healthcare System and Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA, USA

Correspondence to: Marsha E. Ritter, MD, PhD. Assistant Professor of Anesthesiology and Perioperative Medicine, Veterans Administration Pittsburgh Healthcare System, and Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA 15261, USA. Email: mar283@pitt.edu.

Comment on: Rao TN, Goswami D, Roychoudhury A, et al. Efficacy of Local Anesthetic Wound Infiltration in Temporomandibular Joint Ankylosis Surgery for Control of Postoperative Pain: A Prospective, Randomized Controlled, and Double-Blinded Trial. J Oral Maxillofac Surg 2021;79:559. e1-559.e11.

Received: 16 November 2021; Accepted: 29 November 2021; Published: 30 June 2022.

doi: 10.21037/joma-21-20

牙科手术恐惧这一现象在世界范围内普遍存在，它可能由患者以往在牙科就诊中发生的不良事件（包括疼痛）引发[1]。因此，在牙科、口腔和颞下颌关节手术中，让患者在整个过程中感到舒适是很重要的。术后疼痛会使人虚弱，干扰患者的生活质量和康复。此外，由于目前阿片类药物的滥用，减少阿片类药物的使用是疼痛管理的首选。尤其在美国，用于牙科疼痛管理的阿片类药物处方有时超出了实际需要[2]。使用局部麻醉药（local anesthetics,LA）进行神经阻滞及伤口浸润的效果已被证明——1有术后镇痛效果；2可减少阿片类药物的使用。辅助药物如丁丙诺啡、可乐定和地塞米松（buprenorphine-clonidine-dexamethasone，BCD），可以增加神经阻滞的持续时间，进一步减少口服或静脉注射（intravenous，IV）阿片类药物的需求。在这篇评论中，我们将聚焦于2021年3月发表在《口腔颌面外科杂志》上的一项探索性研究——“局部浸润麻醉对颞下颌关节术后疼痛管理的疗效：一项前瞻性、随机对照、双盲试验” [3]，并为未来研究提出两个注意事项：神经阻滞与伤口浸润的对比，以及LA辅助用药。

在该探索性研究中，Rao等人[3]对可乐定和地塞米松分别单独作为罗哌卡因伤口局部浸润的辅助药物在颞下颌关节强直（temporomandibular joint ankylosis，TMJA）手术镇痛中发挥的作用进行了研究。这项探索性研究纳入了到全印度医学科学研究所进行双侧颞颌关节评估的45名患者，依据美国麻醉医师协会(ASA)体格情况评估分级，所有患者的身体状况均为Ⅰ级和Ⅱ级。由两位外科医生进行3种类型的手术：术中使用七氟烷或静脉注射丙泊酚诱导麻醉；所有患者都接受气管插管，并注射2 μg/kg芬太尼和0.5 mg/kg阿曲库铵，后用地氟烷维持麻醉；患者均接受100 μg/kg昂丹司琼后拔管，此外，每隔6小时给患者服用15 mg/kg扑热息痛（对乙酰氨基酚）。

患者被随机分配到三个伤口局部浸润组：0.25%罗哌卡因、0.25%罗哌卡因辅以0.5 μg/kg可乐定，以及0.25%罗哌卡因辅以0.1 mg/kg地塞米松。在手术结束时，用总体积为0.2 mL/kg的LA溶液分别对皮下组织、咀嚼肌和关节进行伤口浸润麻醉，分布比例为50∶25∶25。主要结果是累积的芬太尼消耗量和术后24小时的疼痛评分[使用0～10视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评估休息和运动时的疼痛评分]。次要结果包括首次使用补救止痛药的时间、24小时的患者满意度评分及术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）情况。

干预组之间的术后芬太尼总消耗量没有明显差异，而且与年龄、体重或手术时间没有相关性。三组之间休息和运动时的VAS疼痛评分，以及首次使用补救止痛药物的时间都相似。与其他两组相比，罗哌卡因结合可乐定组的患者满意度明显更高。最后，与仅使用罗哌卡因组相比，罗哌卡因加地塞米松组和罗哌卡因加可乐定组在PONV上有显著减少。PONV有所减少并不是一个意外的结果，因为地塞米松和可乐定在静脉注射时有止吐作用[4]。因此，正如作者所言，这种止吐效果可能是这些药物全身性吸收的结果。

作者认为这项研究的一个主要局限性是研究的3个不同治疗组的样本量。因此，很难确定地塞米松或可乐定作为罗哌卡因的辅助药物在颞下颌关节手术的伤口局部浸润镇痛中发挥的作用。然而，通过这项探索性研究，在正确的功效分析下，可以设计出一个更完善的随机对照试验（RCT）。

未来的研究旨在解决牙科、口腔/颌面和TMJA手术后的疼痛管理，考虑神经阻滞与伤口局部浸润镇痛的益处是非常重要的。神经阻滞一直是下肢关节（如膝关节和髋关节）置换术的关键镇痛手段，但获得充分镇痛的同时，可能会导致运动无力，并延迟关节活动恢复的时间。与口服或静脉注射阿片类药物相比，伤口局部浸润的镇痛效果好坏不一，但能够将运动无力的情况降到最低[5]。在一项比较下颌骨浸润和下颌骨神经阻滞手术的RCT中，发现神经阻滞能提供更深的麻醉，这一结果符合预期[6]。然而，术后疼痛管理很可能不需要如此密集的LA阻滞，伤口局部浸润可能已经足够。伤口局部浸润很方便，因为它不需要到达伤口的主要支配神经的近端位置。然而，在炎症期间，由于局灶性组织酸中毒，伤口局部浸润时使用LA可能没有效果，因而近端神经阻滞可能更合适。无论是神经阻滞还是伤口局部浸润，都需要采用适当的技术，麻醉医生还要了解解剖学和常见变异，有时需要补充阻滞以覆盖整个手术区域[7]。

考虑LA及其在伤口局部浸润镇痛中的浓度是很重要的。高浓度的LA通常是首选，然而，一项对全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）的研究发现，总剂量可能比浓度更重要，因为高浓度或高容量都不能提供卓越的镇痛效果[8]。高剂量LA可能会引起毒性问题，但多项研究表明，使用标准LA浓度对伤口愈合无害[9]。根据目标的不同，可以使用多种不同的LA[7]。如果需要恢复运动功能，那么短效的LA，如利多卡因，可能是更合适的选择。如果希望镇痛时间更长，且运动阻滞最小，那么低浓度的长效LA，如布比卡因，可能是更好的选择。近年来，脂质体布比卡因伤口浸润镇痛得到了普及，无论是否置管，理论上都减少了对神经阻滞的需要，同时理想地延长了镇痛时间。然而，Singh等人的一项荟萃分析[10]发现，与使用股神经阻滞相比，在TKA中使用脂质体布比卡因并没有表现出更优的镇痛效果，但两种方法均比口服和静脉用药镇痛效果更优。

提高LA镇痛效果的方法之一是使用辅助药物，Rao等人[3]在这项研究中也进行了这一尝试。他们将肾上腺素添加到LA中，以引起局部血管收缩，这样做理论上可减缓全身吸收，从而延长镇痛时间。据报道，在没有组织缺血或心脏并发症的患者中，肾上腺素的使用比例为1:80 000～1:400 000。然而，目前尚未明确证明肾上腺素可以对镇痛带来益处[11]。罗哌卡因的优点在于它在没有肾上腺素的辅助下，提供了一定的血管收缩。

可乐定是一种α-2肾上腺素受体激动药，当其作为LA的辅助药物使用时，可阻断突触前神经末梢的儿茶酚胺释放。在2 mL 2%利多卡因中加入30 μg可乐定用于下第三磨牙手术的疼痛管理，与补充了肾上腺素的利多卡因相比，镇痛效果更强，表现为疼痛评分更低，对补救用药的需求更少[12]。一项对神经阻滞中使用可乐定作为LA辅助药物的RCT的荟萃分析表明，与普通LA相比，镇痛时间更长[13]。另一种可能提供镇痛益处的α-2肾上腺素能激动药是右美托咪定，它已被证明可以延长颌面手术中伤口浸润的镇痛时间[14]。值得注意的是，与可乐定相比，右美托咪定结合伤口局部浸润镇痛可能提供更好的血流动力学稳定性，这一点很重要，特别是在门诊手术中[11]。

地塞米松也被证明可以延长LA的镇痛效果。当地塞米松加入2%利多卡因与肾上腺素（1:200,000）用于第三磨牙手术的牙科阻滞时，镇痛时间增加了60～110分钟[15]。一项荟萃分析表明，地塞米松在神经周围给药对神经阻滞是有益的[16]。例如，一项关于LA辅助药物用于伤口局部浸润镇痛的综述表明，地塞米松（8～16 mg）可适度改善腹部手术后的疼痛评分[11]。

阿片类药物是另一类用于伤口浸润的镇痛辅助药。在2%利多卡因加肾上腺素的下牙槽神经阻滞中加入30 μg的丁丙诺啡，与普通LA或LA加肌注丁丙诺啡相比，可改善术后疼痛评分，并将镇痛时间从3.5小时延长到12小时[12]。在0.5%布比卡因和肾上腺素中加入300 μg丁丙诺啡，可使镇痛时间延长20～36小时[17,18]。由于阿片类药物全身吸收后有呼吸抑制的风险，人们可能会对使用阿片类药物感到担忧。然而，与口服或静脉注射相比，硬膜外给药所需的阿片类药物总量较少，可以减少呼吸抑制的风险。如果需要使用阿片类药物，丁丙诺啡（它也表现出抗痛觉过敏特性）可能是最佳选择。因为它是μ受体(mu-opioid receptor，MOR)的激动药-拮抗药，它能提供镇痛，而不带来欣快感[19]。更重要的是，丁丙诺啡引起的呼吸抑制是有限的。而且，它对纳洛酮的逆转作用更具有抵抗性[20,21]。

在匹兹堡医疗保健系统中，我们使用了一种多模式的三药联合LA的治疗方案，已被证明能协同延长TKA和全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）后的镇痛时间[22]，我们使用局部麻醉药（A，通常为0.25%或0.5%布比卡因）、丁丙诺啡（B，通常为300 μg/神经丛）、可乐定（C，通常为20 μg/神经丛）和地塞米松（D，通常为1 mg/神经丛），这种组合被称为“ABCD”。ABCD溶液提供的持续镇痛时间为普通LA的两倍到四倍[23]。虽然这些成分中的一些独立成分已被证明在较高（即超临床）浓度下会导致神经损伤，但当以较低的浓度组合时，它们的毒性较低[24]，并提供卓越的镇痛效果[23]。我们没有将ABCD用于伤口浸润，但这些成分中的每一种在较高浓度下都被使用过，并在伤口浸润下提供了长时间的镇痛。

口腔、牙科和颞下颌骨手术后的疼痛管理十分具有挑战性，但也提供了许多研究机会。与神经阻滞相比，正常人群的面部解剖结构及其变化可能更适合伤口局部浸润镇痛。此外，用于伤口浸润的脂质体布比卡因（考虑到成本问题，可以将其分成足够小的等份，以尽量减少产品浪费）可能被证明在牙科环境中是有益的。同时可以使用各种LA，但将辅助药物与LA结合这种使用方法还没有得到充分的研究。除了单独的辅助药物外，我们发现辅助药物可以与LA多模式组合，后者的浓度低于单独使用时的浓度，组合使用不仅减少了潜在的毒性，而且还能协同增加镇痛的持续时间。这可能为口腔和颞下颌骨手术提供整体的益处。这种多模式的伤口浸润术后镇痛的方法，最终或许会变得像英文字母A-B-C-D一样简单!

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the editorial office, Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia. The article did not undergo external peer review.

Conflicts of Interest: Both authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-21-20/coif). BAW declares their grant addressing multiple-drug nerve blocks was underwritten by the Department of Defense (United States). The funding period was complete on 9/30/2021. Office of the Assistant Secretary of Defense for Health Affairs through the FY14 DoD USAMRMC Broad Agency Announcement under Award No. W81XWH-15–1-0294 (2015–2021). MER has no conflicts of interest to declare.

Ethical Statement:The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
徐天意
上海交通大学医学院硕士，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院。（更新时间：2022/8/17）
审校介绍
夏明
Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia（JOMA）执行主编。上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科副主任医师，副教授，硕士研究生导师；麻醉学博士，博士后。现担任中华口腔医学会口腔麻醉学专业委员会全国常务委员、上海市疼痛科临床质量控制中心专家委员会委员、中华口腔医学会镇静镇痛分会全国委员等学术职务。（更新时间：2022/8/17）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/joma-21-20
Cite this article as: Ritter ME, Williams BA. Adjuvants add up: “ABCD” for post-procedural dental analgesia. J Oral Maxillofac Anesth 2022;1:16.

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