围术期营养和甲状腺功能对实现头颈部游离组织重建的重要性

开展本研究的Healy教授及其团队的成就值得褒奖。本研究提供的共识声明涵盖了行头颈部微血管游离皮瓣重建手术的患者围术期需要注意的、影响手术成功率的诸多重要因素^[1]。需要进行头颈部游离皮瓣重建的典型患者往往是医院里病情最危重的患者。他们需要手术的直接原因是晚期头颈部癌症、长期吸烟和（或）酗酒、既往放疗造成骨坏死，以及大面积的颅面创伤。与头颈部癌症相关的并发症包括冠状动脉疾病、外周动脉疾病、慢性阻塞性肺病、慢性和急性营养不良，以及由放射治疗引起的一系列并发症。对于尚在职业生涯早期阶段或刚刚起步的临床医生来说，本研究中提到的共识声明可能会成为帮助他们有效减少头颈部游离皮瓣重建患者术后各项潜在并发症的宝贵工具及“指南”。

有趣的是，本研究中提供的共识声明较好地反映了笔者多年来在麻醉科和重症医学科同事的帮助下制订和完善的游离皮瓣重建术的围术期治疗方案。此方案是多年来在临床实践中不断尝试和总结错误经验的成果，是一个通过反复凝练形成的可靠、可重复及渐进式强化游离皮瓣重建术疗效的方案。对于操刀游离皮瓣手术的外科医生而言，不仅需要提高微血管吻合和游离皮瓣缝合的外科手术技艺，针对各种可能的围术期临床问题施行优化治疗也同样重要，这些问题的处理方式将大大影响伤口愈合速度和患者的整体预后。

涉及恢复消化道完整性的游离皮瓣重建术可能更具挑战性。由于术野常暴露在唾液和各种相关的微生物菌群中，因此水密性缝合通常是必须的，不然伤口开裂后的唾液渗漏会导致皮瓣血管梗阻性感染、形成血栓，并最终导致整个手术的失败。此外，它还可能导致颈深部间隙感染和败血症。因此，笔者强烈认同积极的营养支持（高热量和高蛋白饮食）和仔细的营养监测的重要性。笔者更喜欢用前白蛋白而不是白蛋白作为营养实验室标志物，因为它的半衰期更短（2天 vs 20天）^[2]，这让我们能够在游离皮瓣重建术后的10天内更及时地监测到术后急性营养状况。在这段重要的时间里，血管生成发生于周边组织，而游离皮瓣的血液供应则主要依赖于皮瓣蒂部的血管。在每周例行抽取的患者前白蛋白中，我们观察到，患者的前白蛋白水平低于10 mg/dL时往往有伤口愈合不良的风险，因此需要仔细监测并特别注意营养。这反映了其他同类研究中所提到的严重营养不良患者的情况，如果患者前白蛋白水平低（低于10 mg/dL），则生存率更低，住院时间更长^[2]。

关于伤口愈合，笔者认为还有一个因素也值得一提，那就是甲状腺激素，它是一个公认的、影响伤口愈合的因素。在全喉切除术患者中，甲状腺功能低下的患者发生瘘管的可能性是正常患者的3.6倍，再次手术的风险是正常患者的11.4倍^[3]。在游离皮瓣手术患者中，比较常见的情况是，入院时甲状腺功能正常的患者，即使甲状腺血管没有受到干扰，也会在术后突然出现TSH（thyroid stimulating hormone，促甲状腺激素）水平升高。因此，我们也同样需要每周跟踪TSH，并积极使用甲状腺素替代药物进行补充。

笔者同意其余的共识声明条目，并认可经过团队间清晰的沟通后再进行气道管理的重要性，采用输血治疗以避免患者出现严重贫血，限制过量输液并考虑使用血管收缩药优化血流。笔者观察到一个趋势，即血管收缩药的应用往往会减少晶体液输注量且有助于解决严重的游离皮瓣组织水肿，但是笔者没有看到任何令人信服的研究支持使用某种特定的血管收缩药，并且遵从麻醉医生和重症监护医生的意见在特定情况下适当选择。

同样重要的是，随着相关领域的知识和文献的扩展，笔者团队的方案会不断被审视并进行必要的修正。该方案被纳入加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）方法，强调目标导向液体疗法（goal directed fluid therapy, GDFT）和阿片类药物节约型多模式镇痛。多学科ERAS委员会对这些方法进行了审查，并进行了必要的修改，麻醉科和重症医学科的同事提供了意见和指导。

笔者对这项研究的成功发表表示祝贺，因为它填补了跨越不同学科、涵盖手术护理不同阶段的游离皮瓣重建手术管理共识声明的空白。