Editorial commentary: “Does a Nasal Airway Facilitate Nasotracheal Intubation or Not?”
Editorial Commentary

《鼻咽通气道是否有助于经鼻气管插管？》的文章评论

Kashish Garg, Ajay Singh, Shiv Lal Soni

Department of Anaesthesia & Intensive care, Post Graduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh, India

Correspondence to: Shiv Lal Soni. Assistant Professor, Department of Anesthesia & Intensive care, Post Graduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh 160012, India. Email: dr.shivsoni@gmail.com.

Comment on: Canpolat DG, Orbay Yasli S. Does a Nasal Airway Facilitate Nasotracheal Intubation or Not? A Prospective, Randomized, and Controlled Study. J Oral Maxillofac Surg 2021;79:89.e1-9.

Received: 18 December 2021; Accepted: 06 January 2022; Published: 30 September 2022.

doi: 10.21037/joma-21-24

经鼻气管插管常用于行口腔颌面手术的患者中，因为将气管导管（endotracheal tube，ETT）从鼻腔插入，可提供良好的手术视野及操作空间。ETT可以从两条通道进入鼻腔，即上鼻道和下鼻道[1,2]。上鼻道位于下鼻甲和中鼻甲之间。下鼻道位于鼻底和下鼻甲之间。与上鼻道相比，下鼻道更安全，因其远离筛板和中鼻甲，与之相关的鼻出血的发生率也较低[1,2]。

经鼻气管插管比经口插管创伤更大，因为它会对鼻咽黏膜造成损伤。文献中描述了多种减少创伤的技术，如用血管收缩药（肾上腺素、赛洛唑啉）进行术前鼻腔的准备、选择最通畅的鼻孔、使用小号ETT、使用热软化导管、适当润滑ETT和鼻咽部、挑选尖头ETT、用ETT逐步扩张鼻咽通道、将ETT伸缩到橡胶导管中、使用胃管或吸痰管作引导、插入ETT遇到阻力时选用合适的方法并且适当施加压力进行尝试等[3-5]。

与经鼻气管插管有关的最常见并发症是由鼻中隔前端的克氏静脉丛损伤引起的鼻出血[6]。这种并发症可以通过将ETT尖端斜面保持朝向鼻腔的侧面来避免[6]。在经鼻气管插管过程中，最常遇到阻力的部位是鼻甲和后鼻咽后部。Adamson等人[7]所做的研究表明，用鼻咽通气道反复扩张鼻腔会加重鼻黏膜出血，最终鼻咽扩张组的出血量增加。ETT顺滑地进入鼻腔也有助于减少鼻出血[3]。在这项研究中，鼻出血是最常见的并发症[8]，但借助鼻咽通气道没有减少或增加这种并发症的发生。Dhakate等人最近做的一项随机对照研究发现[3]，使用鼻咽通气道降低了经鼻气管插管相关的出血风险及严重程度。

与之相关的其他并发症有鼻窦炎、鼻翼浅层坏死、菌血症、中鼻甲切除、嗅觉神经损伤、下鼻甲溃疡，以及因筛板挫伤导致的脑脊液（CSF）鼻漏、咽后穿孔和导管置入颅内[1,6]。在经鼻气管插管过程中，使用大小合适的ETT并且用力适度，可以防止大多数创伤性并发症。细菌可能通过ETT从鼻腔进入气管，可以通过使用抗生素、用软材料对导管尖进行包裹、事先在鼻腔内涂抹莫匹罗星软膏或在直接喉镜检查时清除ETT尖端的鼻腔污物后再将ETT推进气管来预防[1,6]。

本研究的总体目标是评估在经鼻气管插管前使用鼻咽通气道是否有利于插管[8]。使用鼻咽通气道来辅助经鼻气管插管可以追溯到1986年，由Lewis[9]提出。鼻咽通气道穿过鼻咽部，以不造成损伤的方式扩张鼻腔，方便在鼻腔中使用润滑剂[9]。对于半清醒或清醒的患者，鼻咽通气道不会引起咽喉反射，因此更容易接受[10]。它们还可辅助患者在困难的球囊-面罩通气中的氧合和通气，在确定性气道建立之前发挥桥梁作用[10]。这项研究还观察到，与对照组相比，鼻咽通气道组的面罩通气更容易[8]。

在这项研究中，一组是在不使用任何鼻咽通气道辅助的情况下进行经鼻插管，另一组是在使用鼻咽通气道扩张鼻腔后进行经鼻插管[8]。

本研究旨在比较两组的插管时间、插管尝试次数、通气难度和并发症（鼻出血、声音嘶哑、咽喉肿痛）[8]。

在这项研究中，术前通过询问患者通过哪个鼻孔呼吸更顺畅来评估和选择用于鼻咽通气道扩张的鼻孔[8]。有几种方法可以检查鼻孔的通畅性，以便进行鼻气管插管。Thongrong等人[4]比较了阻塞试验和刮刀试验对于鼻腔气道通畅性的评估有效性，在阻塞试验中，要求患者在坐姿下阻塞一侧鼻孔，评估对侧鼻孔的通气情况，比较哪个鼻孔通畅性更好；在刮刀试验中，通过比较两侧鼻孔气流在刮刀上的凝结方式，以确定鼻腔的通畅性。两种试验的结果都与鼻内镜检查（金标准技术）进行了比较。结果发现，阻塞试验在诊断鼻腔气道通畅性方面比刮刀试验更好。在Tan等人[11]所做的系统回顾和荟萃分析中发现，与左鼻孔相比，右鼻孔更适合进行气管插管，因其鼻出血的严重程度和发生率较低及插管时间较短。Cho等人[12]所做的研究明确了在计划进行经鼻气管插管的下颌手术患者中，术前鼻腔评估（口腔CT扫描和鼻内镜）和预处理是否能减少鼻部创伤和并发症，如鼻衄和鼻腔阻塞。他们发现，与麻醉医生在诱导前简单检查和询问患者哪侧鼻孔更加通畅相比，鼻腔评估和术前管理能明显减少经鼻气管插管相关并发症。

在这项研究中，在诱导后，对两组患者均借助雾化器在两侧鼻孔给予2%（1 mL）利多卡因和0.1%（1 mL）肾上腺素的混合物，用于扩张和准备鼻腔。Patel等人[13]所做的一项随机对照试验比较了0.1%赛洛唑啉滴鼻液与1:10 000肾上腺素鼻腔填塞的止血效果，研究发现赛洛唑啉滴鼻液明显减少了严重出血和拔管后出血的发生率。在Song[14]所做的研究中，作者比较了赛洛唑啉滴鼻液与0.01%肾上腺素填塞的止血效果，结果发现赛洛唑啉组在插管时鼻出血较少，但在插管后5分钟的鼻出血和术后鼻出血方面没有观察到差异。Kameyama等人[15]的研究发现，鼻腔内应用利多卡因-肾上腺素混合物可减少鼻黏膜体积和血流量，可以有效扩张口腔颌面手术患者的鼻腔容积，同时对全身血液动力学影响较小。

在本研究中，进行鼻气管插管时选用大小合适的鼻气管导管[8]。ETT的类型也决定了与鼻气管插管有关的鼻出血程度。Ahmed-Nusrath等人[2]做了一个随机对照试验，他们比较了加强型导管、预制导管和热软化预制导管通过上下鼻道的概率，发现加强型导管经常通过下鼻道插入，而预制导管一般从上鼻道插入，因此造成了更严重的鼻出血。Prior等人[16]研究了专门设计的柔头微创气管（Parker Flex tip，PFT）导管与侧面倾斜的标准ETT用于鼻气管插管的实际效果。他们表明，由于PFT导管的独特设计和ETT远端的柔软材质，它造成的创伤和出血明显减少。Takasugi等人[17]对热软化导管的热物理特性进行了研究，发现聚氯乙烯（polyvinyl chloride，PVC）材质ETT的热软化处理可有效防止鼻气管插管时的鼻出血和撞击，并且通过600℃的热软化处理可增强PVC鼻气管导管的灵活性，而不会造成烧伤。

在这项研究中，通过直接喉镜使用Macintosh喉镜刀片和Magill导管钳对患者进行插管[8]。本研究中没有记录使用Magill导管钳的情况，因此并不清楚插管过程中的困难程度。通常在没有任何帮助的情况下，导管容易向后进入食道，使用Magill导管钳可以将ETT尖端引向气管。应谨慎使用Magill导管钳，因为它可能导致黏膜损伤或气管套囊破裂，也有可能导致感染。在困难气道患者中，使用管芯的首次插管成功率比使用探条要高[18]。Hu等人[19]进行了一项随机对照试验，对60名接受颌面外科手术的患者使用Magill导管钳和管芯的经鼻气管插管的情况进行对比，发现使用管芯后的插管时间较短，鼻出血发生率并未增加。管芯是一种一次性的消毒探针，可以根据鼻腔的生理曲线进行弯曲。

在这项研究中，鼻咽通气道组经鼻气管插管的持续时间（主要结果）和插管尝试次数（次要结果）在统计学上低于对照组。在Dhakate等人[3]进行的一项随机对照试验中，观察到鼻咽通气道组的患者通过鼻咽插入ETT的过程更加顺利，出血的发生率和严重程度也明显下降，认为鼻咽通气道对鼻腔通道的非创伤性扩张有利于经鼻气管插管[9]。然而，Adamson等人[7]的研究发现用鼻咽通气道反复扩张鼻腔会导致鼻黏膜出血更多，最终鼻咽扩张组在经鼻气管插管时出血量增加。Mahajan等人[20]将鼻胃管作为内置管芯，以避免鼻气管插管时造成创伤。在Morimoto等人[5]进行的研究中，他们在弯头吸痰导管引导下进行经鼻气管插管，观察到弯头吸痰导管引导的插管的鼻腔通过时间较短、鼻腔出血较少。

总而言之，小心置入润滑的鼻咽通气道进行非创伤性的鼻腔扩张，有助于进行经鼻气管插管。这一技术应与其他措施相结合，如使用大小合适的小尺寸ETT、使用预热导管、使用血管收缩药和选择最通畅的鼻孔、导管推进过程中用力适度，以减少经鼻气管插管相关并发症的发生。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the editorial office, Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia. The article did not undergo external peer review.

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-21-24/coif). The authors have no conflicts of interest to declare.

Ethical Statement:The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
曹爽
上海交通大学医学院博士，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科。（更新时间：2022-11-03）
审校介绍
夏明
上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，人工智能课题组长。Journal of Medical Artificial Inteligence（JMAI）主编，Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia（JOMA）执行主编、中华口腔医学会口腔麻醉专业委员会全国常务委员。（更新时间：2022-11-03）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/joma-21-24
Cite this article as: Garg K, Singh A, Soni SL. Editorial commentary: “Does a Nasal Airway Facilitate Nasotracheal Intubation or Not?”. J Oral Maxillofac Anesth 2022;1:23.

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