回归简单的老方法——关于《鼻咽通气道是否有利于鼻气管插管？一项前瞻性随机对照研究》的评论
经鼻气管插管技术凭借着视野宽广、便于手术操作等优势成为了口腔颌面外科首选的插管手段。但由于解剖学上的复杂性、鼻腔结构的多样性和插管操作过程的盲目性，经鼻气管插管造成的组织损伤比经口插管多得多[1]。即使是有经验的医生，手术中发生出血的概率也在18%～77%之间[2]。
鼻腔通路分为两条，即中鼻甲和下鼻甲之间的上鼻道及下鼻甲和鼻底之间的下鼻道[3]。如果将导管插入其中一条通路，下鼻甲的内侧边界可能会阻止导管向另一条通路移动。中鼻甲有丰富的血管，与颅底相连，一旦出现损伤，可能引发危险。在创伤性手术中，中鼻甲损伤可能导致严重的出血和颅底骨折。因此，临床上普遍认为远离中鼻甲的下鼻道是相对安全的鼻气管插管路线[3]。
迄今为止，被证明安全有效的经鼻气管插管方法是尽可能缩小黏膜组织的体积来增加鼻腔空间，适当缩小插入的气管导管的尺寸，从而更安全地通过下鼻道[2]。
目前，临床上广泛使用的方法有许多种，如传统的润滑方法、通过热软化增加弹性[4]及使用血管收缩药[5]。但是，缩小导管尺寸的实际效果是有争议的。有报告称，外径较大的加强型导管使用中的鼻衄发生率低于预制的鼻导管[3]。此外，当导管的尺寸缩小时，导管的总长度也会缩短，这一点是需要慎重考虑的[4]。
一项比较各种气管导管效果的研究[3]报告指出，加强型导管比其他预制型聚氯乙烯(polyvinyl chloride，PVC)导管进入下鼻道的成功率更高（加强型导管为56.7%，预制型导管为16.7%，热软化预制导管为20%）。然而，即使是加强型导管，面对常见的解剖学变异的情况，进入下鼻道的成功率也仅在55%左右，因此，纤维支气管镜等引导装置的使用率正在增加。纤维支气管镜可以用来识别解剖学上的变异，提高进入下鼻甲和鼻底之间相对安全区域的成功率[1,6]。此外，它还可以帮助选择适合插管的鼻孔[6]。
《口腔颌面外科杂志》收录了Canpolat和Orbay Yasli的临床研究《鼻咽通气道是否有利于鼻气管插管？一项前瞻性随机对照研究》[7]，该研究对经鼻气管插管前使用鼻咽通气道是否可以提高鼻气管插管的成功率，并有效缩短插管时间进行了再次的研究论证。有研究表明，将鼻咽通气道根据尺寸由小到大按顺序插入可有效扩张鼻腔[2]。然而，有学者担心在脆弱的鼻黏膜上多次插入通气道会加重出血。在这项研究中，作者还利用血管扩张效应，在面罩通气时将鼻咽通气道留在原处，在插管前将其取出。用利多卡因凝胶润滑鼻孔和经鼻气管导管，并在面罩通气时应用肾上腺素，用于收缩血管。虽然没有说明鼻咽通气道的尺寸，但考虑到这是为了在插管前扩张鼻腔，应该使用与气管导管内径大小相似的鼻咽通气道。其他研究报告了使用鼻咽通气道可以降低鼻衄的发生率，但本研究并未发现这一结论。然而，鼻腔气道扩张后，气管导管的进入要容易得多，并能迅速完成。
在这项研究中，作者使用了设计成45º倾斜、远端凸起的预制型导管。使用预制型PVC导管时发生鼻衄的风险明显高于加强型导管，因为其尖端设计为凸形，更有可能被诱导到上鼻道[3]。然而，由于远端部分是凸形的，所以进入声门部位的成功率相当高。虽然鼻衄发生率没有降低，但预制型导管插管成功率较高，插管时间较短。
在这项研究中，作者描述了鼻腔气道具有预处理功能，可以打开一个安全通道，并起到扩张作用。然而，必须记住，鼻咽通气道的置入也是一种不可视的技术，并且鼻咽通气道是一个具有凸形轮廓的PVC装置，因此，虽然它的灵活性大，但并无绝对的优势，不能像纤维支气管镜那样安全地进入下鼻道。如果手术存在颅骨骨折等风险，那么使用纤维支气管镜或行经口气管插管是安全的。在其他情况下，对鼻咽通气道进行预处理，同时进行润滑和使用血管收缩药，可能是促进面罩通气和使用经鼻气管插管的一种简单而有效的方法。如果有一项使用纤维支气管镜的随机前瞻性研究，研究鼻咽通气道进入鼻腔下部通道的安全程度，那么它将会成为未来支持使用鼻咽通气道的重要依据。
这一研究结果是令人鼓舞的，它强调，尽管存在发生鼻衄这一潜在风险，但在经鼻气管插管前插入鼻咽通气道仍然是一种有助于提高经鼻气管插管成功率的技术。这项研究有望发掘出研究人员研究鼻咽通气道在经鼻气管插管的普及与使用方面的潜力，并解决在各种插管环境中降低鼻衄发生率的问题。
Acknowledgments
Funding: None.
Footnote
Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the editorial office, Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia. The article did not undergo external peer review.
Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-22-3/coif). The authors have no conflicts of interest to declare.
Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.
Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.
References
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金晨昱
上海交通大学医学院博士研究生在读，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院。（更新时间：2022-10-28）
夏明
上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，人工智能课题组长。Journal of Medical Artificial Inteligence（JMAI）主编，Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia（JOMA）执行主编、中华口腔医学会口腔麻醉专业委员会全国常务委员。（更新时间：2022-10-28）
（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）
Cite this article as: Song JG, Ji SM, Kwon MA. Nasal airway: an old but easy and effective guide to nasotracheal intubation. J Oral Maxillofac Anesth 2022;1:22.
