多模式镇痛在正颌外科中的应用
正颌外科作为颌面外科的一部分，主要负责对影响口腔功能（咬合、发音和睡眠障碍）及美观的畸形牙颌面进行矫正。总人口中有5%～10%的患者受牙颌面畸形的困扰。导致这类畸形的原因包含遗传、环境和胚胎因素，但其根本原因尚不清楚[1]。畸形矫正的手术技术复杂，下颌骨和上颌骨的截骨手术可实现骨结构的三维位移，使面部轴线对齐。
正颌手术患者的麻醉管理对麻醉医生来说是一个挑战。一方面，外科医生和麻醉医生的操作范围均涉及患者颌面部，保护上呼吸道是需要优先考虑的问题。为牙颌面畸形患者实施麻醉操作的麻醉医生必须具备先进的困难气道管理知识，因为部分患者的上下颌骨之一或两者都存在严重发育不良的情况。另一方面，多数患者在术后需行颌间弹性牵引，应当避免发生支气管误吸。同样，术后充分镇痛对于确保患者的满意度和最佳手术效果也是至关重要的。
尽管正颌手术的技术和麻醉管理方面取得了进展，接受手术的患者还是会经历中度到重度的术后疼痛[2]。术后疼痛控制不佳会导致患者长期使用阿片类药物（阿片类药物导致恶心和呕吐等不良事件增加）、术后慢性疼痛发生、并发症发病率上升、住院费用增加，以及生活质量下降[3]。因此，近年来医生们采取多模式镇痛策略，特别是在普外科、心胸外科和创伤外科等领域，以期减少术后疼痛，改善功能恢复情况，缩短住院时间。具体来说，结合中、高水平证据的系统综述表明，在不同的手术中，围手术期多模式镇痛方法均可以减少疼痛和阿片类药物的用量，并且提高患者的满意度[4]。此外，基于人群的研究表明，多模式镇痛可以减少住院时间和花费[5]。但鲜少有文献研究涉及多模式镇痛在颌面手术中应用[6]。
多模式镇痛涉及生理学、药效学、药代动力学和解剖学知识，以及区域麻醉和超声技术。此外，改善患者的全面管理需要由外科医生、麻醉医生和护理人员组成的多学科团队共同参与，团队成员之间应保持流畅和持续的沟通。因此，在正颌手术的围手术期疼痛控制方面，多学科团队之间需要采用横向沟通方法。
关于不同镇痛模式在颌面外科中的应用已有描述，但到目前为止，还没有科学证据表明哪种模式（麻醉类型和时机）对接受正颌手术的患者来说是最好的。正颌手术中通常采用全身麻醉或局部浸润麻醉，但目前的指南建议采用多模式镇痛方法控制疼痛，以减少术后不适和阿片类药物的使用，同时减少并发症的发生[7]。多模式镇痛包含多种治疗方法，使用神经阻滞和不同的辅助药物（扑热息痛等非甾体抗炎药，皮质类固醇，利多卡因和其他长效局部麻醉药，氯胺酮、硫酸镁和右美托咪定等辅助药物）。面部的感觉神经主要依赖三叉神经及其眼支、上颌支和下颌支，因此，具备颌面外科专业知识的麻醉医生提出了在超声引导下阻滞上述神经的治疗方案。这一治疗方案可以确保最佳的围手术期镇痛效果，使患者更加满意，同时还能改善术后恢复情况和缩短住院时间[8,9]。
接下来将要介绍的是笔者所在的中心（西班牙巴塞罗那颌面麻醉研究所，Médico Teknon医疗中心）在正颌手术患者的麻醉管理方面的经验。麻醉前用药，给予静脉注射2 mg咪达唑仑及预防性使用抗生素。静脉麻醉诱导（芬太尼、丙泊酚和肌肉松弛药），用全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）（丙泊酚和瑞芬太尼）维持。鼻腔插管和咽部填塞后，外科医生使用利多卡因和肾上腺素浸润麻醉，以阻滞上颌骨和下颌骨神经的终末分支，减少手术区域的出血，便于骨膜下剥离。而麻醉医生则在超声引导下用罗哌卡因行双侧颧上入路上颌神经阻滞。术中使用以下辅助药物：皮质激素（甲泼尼龙）、抗纤溶药（氨甲环酸）、护胃药（雷尼替丁）、止吐药（昂丹司琼和氟哌啶醇）、镇痛药（扑热息痛、右酮洛芬、双氯芬酸），以及亚麻醉剂量的右美托咪定和氯胺酮。在手术室中清除咽部填塞物、抽吸胃液，待逆转神经肌肉松弛和气道反射恢复后，对患者进行拔管，然后转入恢复室，随后转入病房，进行颌间固定和局部冷疗。中度至重度疼痛用美沙酮治疗，轻度疼痛用扑热息痛等非甾体抗炎药物控制。
虽然目前麻醉学领域的趋势是使用去阿片化麻醉（opioid-free anesthesia，OFA），但没有足够的结论性数据来验证这种做法[10]。因此，我们建议在正颌手术中使用非阿片类药物，如N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗药、局部麻醉药和α-2受体激动药进行多模式镇痛，同时采用少量阿片麻醉并监测伤害性刺激。这些镇痛药和麻醉药的相加和（或）联合使用可安全有效地改善全球正颌手术患者的术后效果。
总之，多模式镇痛在正颌外科中的应用至关重要。一方面，它可以改善围手术期的疼痛管理；另一方面，它可以避免麻醉药和镇痛药的不良影响，特别是与阿片类药物使用相关的呼吸问题，如呼吸抑制。此外，多模式镇痛将与阿片类药物相关的恶心和呕吐的发生率降至最低，从而降低患者在正颌手术后接受颌间固定时发生支气管误吸的风险。
Acknowledgments
Funding: None.
Footnote
Provenance and Peer Review: This article was a standard submission to the journal. The article has undergone external peer review.
Peer Review File: Available at https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-22-1/prf
Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-22-1/coif). The authors have no conflicts of interest to declare.
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裴蓓
上海交通大学医学院临床医学八年制在读。（更新时间：2022/9/13）
夏明
上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，人工智能课题组长。Journal of Medical Artificial Inteligence（JMAI）主编，Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia（JOMA）执行主编、中华口腔医学会口腔麻醉专业委员会全国常务委员。（更新时间：2022/9/13）
（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）
Cite this article as: Molins-Ballabriga G, Hernández-Alfaro F, Giralt-Hernando M, Valls-Ontañón A. Multimodal analgesia in orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Anesth 2022;1:20.
