Treatment of trigeminal neuralgia in older adults: a narrative review based on literature published between 2005 and 2021
Review Article

老年三叉神经痛的治疗：基于2005年至2021年间发表文献的叙述性综述

Keita Takizawa1, Kana Ozasa1, Jui Yen Chen2, Rena Tanaka1, Zhimin Yan3, Andrew Young4, Noboru Noma1

1Department of Oral Diagnostic Sciences, Nihon University School of Dentistry, Tokyo, Japan; 2Department of Comprehensive Dentistry and Clinical Education, Nihon University School of Dentistry, Tokyo, Japan; 3Department of Oral Medicine, Peking University School and Hospital of Stomatology, Beijing, China; 4Department of Diagnostic Sciences, Arthur Dugoni School of Dentistry, University of the Pacific, San Francisco, CA, USA

Contributions: (I) Conception and design: N Noma; (II) Administrative support: N Noma; (III) Provision of study materials or patients: None; (IV) Collection and assembly of data: Z Yan; (V) Data analysis and interpretation: A Young; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Noboru Noma. 1-8-13 Kandasurugadai, Chiyoda-ku, Tokyo 101-8310, Japan. Email: noma.noboru@nihon-u.ac.jp.

背景和目的：三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是一种严重的口腔颌面部疼痛疾病，大多发生在老年人群中。近年来，使用射频（radiofrequency，RF）热凝术和脉冲射频（pulsed radiofrequency，PRF）刺激不同周围神经的技术已用于三叉神经痛的临床治疗。此前一篇综述集中讨论了通过不同射频方法治疗三叉神经痛的有效性和安全性，本文增加了关于RF与其他外科手术的比较，目的是对RF、PRF和其他手术方法治疗TN的实用性和有效性进行叙述性综述。

方法：本研究需要对RF、PRF和其他手术方法治疗TN的有效性的相关研究进行叙述性综述。我们还研究了因基础疾病而服用抗凝血药和抗血小板药物的患者进行神经阻滞的适应证。我们检索了PubMed中2005年4月—2021年9月用英文发表的关于通过RF和PRF治疗TN的研究，使用的检索词有：“（三叉神经痛或口颌面疼痛）和（射频热凝术或脉冲射频）和（老年患者或生理机能异常的患者）和（2005/04/01:2021/9/01[日期-条目]）”。

主要内容和发现：我们检索了204篇可能相关的文献。根据纳入标准，最终选择了24项研究，包括2项关于三叉神经痛介入治疗的系统综述和4项关于治疗部位的随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）。本综述的主要发现为，PRF联合RF使用比单独使用PRF时更加安全、有效。PRF联合RF可以为TN患者提供镇痛。RF后1年、3年、5年的疼痛复发率分别为80%、75%和73%，微血管减压术（microvascular decompression，MVD）的5年疼痛缓解率高于RF。最后，使用V2/V3射频热凝术治疗TN的适宜温度为68℃。

结论：本综述可以为临床决策提供参考；我们建议在缺乏药物治疗或药物治疗效果不显著时，联合使用PRF与RF。

关键词：射频热凝术；脉冲射频（PRF）；三叉神经痛；生理机能异常患者

Received: 12 January 2022; Accepted: 09 June 2022; Published: 30 June 2022.

doi: 10.21037/joma-22-2

引言

2020年1月，Cephalalgia杂志发表了第一版《国际口腔颌面疼痛分类》，作为国际口面疼痛分类/诊断标准。分类中，三叉神经痛（TN）以阵发性疼痛为特征，按照病理状态分为经典性TN、特发性TN和继发性TN[1]。

TN是一种严重的口腔颌面部疼痛疾病，大多发生在老年人群中。具体来说，TN是在三叉神经支配的区域出现的严重的阵发性疼痛。疼痛性质为反复的阵痛，类似刀刺样痛。无害的刺激可能“触发”TN。刷牙、咀嚼和说话等口腔活动会引起牙齿和牙龈的剧烈疼痛，可能误导患者反复去牙科门诊看病。未诊断为TN的患者可能会接受不可逆的侵入性治疗，包括拔牙。因此，需要不同科室，包括牙科/口腔外科、疼痛科和神经外科的会诊[2]。

TN的一线治疗方法是药物治疗[3]。卡马西平是一种抗癫痫药物，是治疗TN的首选药物，其次是奥卡西平、巴氯芬和拉莫三嗪[4]。其他治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。根据国际指南，当药物治疗不可用或效果不显著时，建议采用手术治疗[3]。

TN的手术治疗包括微血管减压术（MVD）、经皮手术（即射频热凝术）以及低水平放射治疗（即伽玛刀手术）。TN的手术治疗包括微血管减压术（MVD），经皮手术，即射频热凝术（RF），以及低水平放射治疗，即伽玛刀手术。对于不能用卡马西平改善的TN，手术是一种有效的治疗方案[5]。

使用RF治疗TN的机制主要是阻断疼痛信号的传导，方法是通过高温（最高90℃）破坏神经或在不超过42℃的温度下调节三叉神经的伤害感受功能。虽然使用RF后TN立即消失，但神经区域的脱敏随之发生。患者报告称，感觉障碍逐渐消失，同时，强烈的痛感逐渐恢复[3]。眶下神经和下颌神经阻滞的疗效期分别为1～1.5年和2～3年[6]。既往的研究对温度条件进行了详细描述[7-9]。

老年人群中的很大一部分服用抗凝药和抗血小板药物[10]。对于这类人群，缩短手术时间，从而保障三叉神经阻滞安全进行十分必要。曾有一篇综述描述了不同RF方法治疗TN的有效性和安全性。然而，很少有研究关注三叉神经阻滞在生理机能异常患者中的应用，或比较神经阻滞和MVD的疗效[7-9]。因此，需要进行研究来比较RF与其他手术方法，研究RF在不同温度设置下或疼痛控制期的有效性，并评估三叉神经阻滞在服用抗凝血药和抗血小板药物患者中的可行性。

本叙述性综述的研究问题如下。RF或PRF是否能对TN产生足够的神经阻滞？与其他外科手术相比，神经阻滞的效果如何？对服用抗凝血药和抗血小板药物的患者进行三叉神经阻滞是否安全？不同温度环境下，神经阻滞的效率和安全性有何不同？本综述根据叙述性综述报告清单进行。我们根据叙述性综述（Narrative Review）清单介绍以下内容（可在https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-22-2/rc获取）。

方法

我们检索了PubMed中2005年4月—2021年9月发表的研究，使用了以下检索词：（三叉神经痛或口颌面疼痛）和（射频热凝术或脉冲射频）和（老年患者或生理机能异常的患者）和（2005/04/01:2021/9/01[日期-条目]），搜索出204篇文章，纳入以英文发表的综述文章、荟萃分析和原创研究，排除病例报告、治疗方案、简短报告、个人意见、信件、会议摘要和实验室研究。N Noma和K Takizawa独立筛选了全文文章；出现意见分歧时，经过与K Ozasa、R Tanaka、Z Yan和A Young协商，达成一致意见（表1）。

表1
表1 检索方法总结
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结果

在PubMed中检索出204项可能相关的研究。在阅读了文章的标题和摘要后，我们纳入了24篇文章。其中，9篇研究了RF与PRF或其他治疗方法的联合应用，8篇研究了RF是否是TN的可行治疗方案及RF的温度设置，7篇侧重于MVDs与其他手术方法。

讨论

RF与PRF的比较

纳入的4项随机对照试验(RCT)[9,11-13]均未比较RF与假性治疗或神经阻滞以外的治疗，但他们比较了治疗部位（三叉神经节与三叉神经周围分支）以及RF与PRF联合使用和RF单独使用的效果，因此，只有镇痛效果可以作为结局指标进行评估。

与单独使用PRF相比，RF与PRF联合使用更加安全和有效[7,9]。因此，建议将PRF与RF联合使用作为缓解TN的方法[9,11-13]。

有研究报告称，经皮三叉神经节射频神经阻滞术的短期疼痛缓解率高，三叉神经周围支RF的长期疼痛缓解率高[7,14]。联合使用RF和PRF是一种比较新的TN治疗方法，尤其是V1支。这种方法（62℃～75℃的RF结合42℃的PRF）具有更好的长期疗效（1年和2年的有效性分别为85%～92%和70%～92%），而且降低了不良反应的发生率[8,9,15]，但该方法仍然存在争议[16]，需要临床试验进一步评估RF联合PRF治疗TN的有效性（表2）。

表2
表2 射频热凝术与脉冲射频法的比较[7-9,11-16]。注：PRF，脉冲射频；RFT，射频热凝术；CRF，连续射频热凝；NL，未列出；TN，三叉神经痛；CCPRF，联合连续脉冲射频；VAS，视觉模拟量表；RF，射频；MVD，微血管减压术；HRQoL，健康相关生活质量。LCRF表示75℃ CRF，持续240～300秒；SCRF表示75℃ CRF，持续120～180秒；PCRF表示42℃ PRF，持续60秒。
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RF与其他手术方法的比较

比较了MVD、RF和放射手术的镇痛效果。MVD和RF治疗后，需要术后用药的患者比例相似，而MVD优于放射手术[17]。与放射手术相比，MVD在5年后的疼痛缓解率更高[18]。

Sanchez-Mejia等人报告称，与MVD或RF相比，放射手术的再治疗率较低[19]。放射手术更有可能成为TN复发后的最终治疗方法，而非初始治疗方法。

与放射手术相比，MVD的生活质量（quality of life，QoL）改善率更高[20]。MVD和放射手术的术后疼痛复发率分别为11%和25%，不同方法间的复发时间没有差异[20]。对于RF，1年、3年、5年后的疼痛复发率分别为80%、75%和73%[21]。在三种治疗方法中，MVD后出现需要再次手术的情况的概率最低。虽然RF能立即缓解疼痛症状，但出现面部麻木和复发的概率高。与MVD相比，RF更常用于因术后疼痛复发而需要二次治疗（再治疗）的患者[22]。

Koopman等提出，与经皮RF相比，MVD和部分感觉神经阻滞术后再次手术的风险较低；但是，却更容易出现需要再次住院的并发症[23]。Hitchon等人对195例TN病例的治疗经验进行了为期15年的回顾性研究[24]。他们发现，RF组的TN复发率最高（64%）（表3）。

表3
表3 射频热凝术与脉冲射频法的比较[17-20,22-24]
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服用抗凝血药和抗血小板药物的患者的三叉神经阻滞

通常许多患有TN的老年人都在服用抗凝血药或抗血小板药物，这增加了侵入性显微手术或经皮手术中出血的风险[25]。此外，许多TN患者还有其他合并症。目前还没有关于三叉神经节阻滞对服用抗凝剂或抗血小板药物的患者是否安全，其出血风险是否与未服用这些药物的患者相当的RCTs。目前还没有三叉神经节阻滞导致出血性并发症的病例报告[26]。

目前，国际指南中没有提到三叉神经节阻滞[26]。根据阻碍压迫止血的解剖特点或出血的高危因素（高龄、出血性疾病史和使用抗凝血药），深部神经阻滞被列为中风险手术。因此，在服用其他药物/抗凝血药的患者以及肝硬化或晚期肾病患者中，三叉神经节阻滞被视作高风险手术[27]。

因此，在进行三叉神经节阻滞时必须谨慎，以防止发生出血事件；但是目前还没有出血并发症的报告。一些国际指南指出，在进行外周神经阻滞时，可以不停用非甾体抗炎药物，包括阿司匹林。但三叉神经节阻滞是一种深层神经阻滞，有持续出血的风险[26]。因此，三叉神经节阻滞最好在所有抗血小板药物和抗凝血药停用期间进行。

伽玛刀手术的优点包括即时镇痛和复发率低。对于高龄或有合并症的患者，特别是长期服用抗凝血药或抗血小板治疗的患者，伽玛刀手术可能是难以用药物治疗的复发TN的理想治疗手段（图1）。

图1
图1 服用抗凝血药和抗血小板药物的TN患者的流程图。TN，三叉神经痛；PT-INR，凝血酶原时间-国际正常化比率。

RF：温度设置

RF的温度设置目前仍然没有具体标准，不同的研究之间差异很大（60℃～95℃）[28-30]。高温RF往往会引起严重的并发症，包括严重的面部麻木、上睑下垂、复视、角膜炎、角膜溃疡、视神经损伤、一过性视力下降和失明、下颌偏斜、听力下降、咀嚼肌无力、脑脊液漏和死亡。Tang等人研究了计算机断层扫描（CT）引导下射频治疗TN的最佳温度[28]。他们观察到，在1 161次手术中，不同温度设置下的RF并不会引起疼痛缓解率的显著差异。大多数患者没有面部麻木的感觉（如果出现，也会逐渐缓解）。此外，比起其他温度，在75℃下治疗的患者出现IV级面部麻木/感觉障碍的概率较低。Taha等人在一项为期15年的前瞻性研究中称，99%的TN患者（n=154）在一个疗程的经皮立体定向神经阻滞术后，疼痛得到初步缓解[29]。此外，分别在23%、7%、15%和36%的患者中观察到感觉障碍、初始痛觉轻微减退、痛觉密集减退和镇痛状态[29]。

复发率是衡量高温RF治疗TN疗效的指标，在为期11.6～15年的随访中，复发率为7.8%～42.7%[31,32]。但纳入的研究有以下局限性：首先，没有确定患者在手术后是否使用止痛药；其次，由其他疾病（包括脑瘤）引起的继发性TN患者也包括在研究中，这些患者曾接受过其他侵入性干预措施，但都未成功。尽管如此，高温和低温RF的长期疼痛缓解率没有显著差异。

RF治疗后的短期轻度面部麻木与RF的温度有关。Zhao等人研究了RF和PRF联合治疗TN的并发症[8]。患者接受70℃或75℃的RF；此外，每组分为两个亚组，一个亚组仅接受经皮RF（240秒），另一组接受经皮RF（240秒）和PRF（42℃，2Hz，240秒）[8]，接受RF和PRF联合治疗的患者的面部麻木和咀嚼肌无力恢复更快。此外，Yao等人评估了术后并发症和长期健康相关生活质量（HRQoL）[15]。他们观察到，温度与面部麻木、咀嚼肌无力和角膜过敏的发生率呈正相关。此外，在68℃治疗组中观察到了最高的HRQoL评分，其次是65℃和62℃治疗组，这表明68℃是V2/V3 RF治疗TN的合适选择（表4）。

表4
表4 射频热凝固术: 温度设定[8,15,28-32]
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本综述同样存在不足之处。首先，仅使用了PubMed数据库，因此并未纳入所有的目标数据。其次，我们纳入了广泛的研究设计，但一些薄弱的研究设计增加了偏倚的风险。再次，MVD和神经阻滞之间的样本量并不均衡。在关于神经阻滞的有效性的研究中，使用和未使用三维CT等引导的患者数量不同，这妨碍了评估的准确性。最后，关于治疗效果的长期随访数据在各研究中并不一致。未来有必要采用标准的抽样方法和手术治疗进行高质量的横断面调查，以阐明RF、PRF和其他手术方法在TN治疗中的疗效。

总结

本综述证明了PRF联合RF治疗TN的临床效用。这是一种比较新的治疗方法，可以提高长期疗效，并将不良反应的发生率降至最低。与单独的RF治疗相比，RF与PRF联合治疗可以使术后并发症包括面部麻木和咀嚼肌无力更快恢复。然而，对于服用抗凝血药和抗血小板药物的患者来说，伽玛刀手术似乎比神经阻滞更合适。我们建议在缺少药物治疗或药物治疗效果不显著的情况下，联合使用PRF与RF。本综述将指导临床医生做出明智的决策，但这些结果还需要未来的研究验证。

Acknowledgments

Funding: This work was supported in part by research grants from the Sato and Uemura funds, the Dental Research Center of Nihon University School of Dentistry, and KAKENHI {Grant-in-Aid for Scientific Research [C] [20K10171]}.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Mythili Kalladka) for the series “Orofacial Pain: Diagnostic and Therapeutic Topicals, Nerve Blocks and Trigger Point Injection” published in Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia. The article has undergone external peer review.

Reporting Checklist: The authors have completed the Narrative Review reporting checklist. Available at https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-22-2/rc

Peer Review File: Available at https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-22-2/prf

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-22-2/coif). The series “Orofacial Pain: Diagnostic and Therapeutic Topicals, Nerve Blocks and Trigger Point Injection” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work by ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
曹爽
上海交通大学医学院博士，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科。（更新时间：2022/7/21）
审校介绍
夏明
Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia （JOMA）执行主编。上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科副主任医师，副教授，硕士研究生导师；麻醉学博士，博士后。现担任中华口腔医学会口腔麻醉学专业委员会全国常务委员、上海市疼痛科临床质量控制中心专家委员会委员、中华口腔医学会镇静镇痛分会全国委员等学术职务。（更新时间：2022/7/21）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/joma-22-2
Cite this article as: Takizawa K, Ozasa K, Chen JY, Tanaka R, Yan Z, Young A, Noma N. Treatment of trigeminal neuralgia in older adults: a narrative review based on literature published between 2005 and 2021. J Oral Maxillofac Anesth 2022;1:12.

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