Nerve blocks and interventional procedures in the management of temporomandibular joint disorders: a scoping review
Review Article

神经阻滞和介入疗法在颞下颌关节紊乱病治疗中的应用：一项范围综述

Shilpa Padar Shastry1, Archana Susainathan2, Andrew Young3, Thanuja Ramdoss4, Naveen Kumar Narayan Gowda1, Mythili Kalladka5

1Department of Oral Medicine and Radiology, Vydehi Institute of Dental Sciences and Research Centre, Bangalore, India; 2Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Vydehi Institute of Dental Sciences and Research Centre, Bangalore, India; 3Arthur A, Dugoni School of Dentistry, University of Pacific, San Francisco, CA, USA; 4Department of Oral Medicine and Radiology, Shymala Reddy Dental College, Bangalore, India; 5Orofacial Pain and Temporomandibular Disorders, Eastman Institute for Oral Health, Rochester, NY, USA

Contributions: (I) Conception and design: SP Shastry, M Kalladka; (II) Administrative support: NK Narayan Gowda; (III) Provision of study materials or patients: A Susainathan, NK Narayan Gowda; (IV) Collection and assembly of data: SP Shastry, A Young; (V) Data analysis and interpretation: SP Shastry, M Kalladka, A Young, T Ramdoss; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Dr. Shilpa Padar Shastry. Department of Oral Medicine and Radiology, Vydehi Institute of Dental Sciences and Research Centre, Bangalore, India. Email: shilpa.keshav@gmail.com.

背景：颞下颌紊乱（temporomandibular disorder, TMD）在诊断和管理方面往往具有重大挑战。颞下颌关节（temporomandibular joint, TMJ）是参与咀嚼、说话的主要关节，也在一定程度上参与呼吸等活动。它在进行日常活动时要承受持续的作用和摩擦。TMD会严重影响患者的生活质量。本综述的目的是讨论注射治疗作为方便、经济、微创的治疗方案在颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorder, TMJD）中的应用。

研究方法：本综述使用的数据库为PubMed（Medline）、Scopus和Google Scholar，通过“TMDs”,“颞下颌紊乱”,“颞下颌关节紊乱”,“关节穿刺”,“关节镜”,“关节内注射”和“神经阻滞”等关键词确定了8,567篇文献。经过排除后，共有69篇在1974年1月1日—2021年12月31日以英文发表的文章被纳入研究。

结果：世界各地的主要组织都推荐将保守方法作为首选治疗方法。手术是一种侵入性的治疗方式，风险较高，可能出现严重的不良后果。在考虑侵入性手术之前，应先尝试实用的、经济的、侵入性低、成功率高的颞下颌关节介入治疗。这类干预措施包括耳颞神经（auriculotemporal nerve, ATN）阻滞、关节穿刺术、关节镜和关节内注射药物，这些都在本范围综述中进行了讨论。

结论：如果由熟悉局部解剖结构的熟练操作者仔细操作，这些介入措施是相对安全的。无论有没有关节镜和关节穿刺术，都可以考虑将关节内注射用于治疗采用保守治疗后没有得到改善的顽固性内错位和退行性关节疾病。

关键词： 颞下颌关节紊乱（TMJD）；关节穿刺；关节镜；关节内注射；神经阻滞

Received: 28 February 2022; Accepted: 19 July 2022; Published: 30 September 2022.

doi: 10.21037/joma-22-9

简介

颞下颌关节紊乱病（TMJD）是一种影响颞下颌关节（TMJ）、咀嚼肌和相关结构的复杂疾病[1]。它有各种重叠的表现，如下颌疼痛、弹响、摩擦音、下颌运动受限、面部畸形、开口绞锁、闭口绞锁、肌肉触痛、按压板机点可出现牵涉痛和放射痛。明确发病机制、消除诱因和持续性因素以及管理TMD是很困难的[2]。大约88%的患者报告称，通过保守治疗，他们的临床症状和体征得到完全或大幅度改善[3]。如果保守治疗失败，可以考虑采用侵入性的外科手术，这有其自身的一系列风险。以神经阻滞、关节内注射、关节镜或关节穿刺等形式向关节内注射，创伤较小，有助于TMD诊断和管理。本综述旨在讨论关节内介入疗法是否可被选择作为治疗TMD的一种方便、经济的微创疗法。

本文的目的在于：

  • 讨论颞下颌关节的功能解剖学，以辅助关节注射。
  • 总结颞下颌关节介入疗法的各种类型和技术。
  • 讨论神经阻滞和介入疗法的使用，包括其在TMD治疗中的适应证、优势和劣势。

本文根据PRISMA-ScR报告清单写就（可在https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-22-9/rc查看）。

研究方法

检索策略

2名研究人员(SPS和MK)利用PubMed（Medline）、Scopus和Google Scholar等数据库进行了检索。检索使用自由文本词和MeSH术语，包括“颞下颌关节紊乱” [MeSH]、“颞下颌紊乱”[MeSH]或“TMDs”“关节切除术” [MeSH]、“关节镜” [MeSH]、“关节内注射”“神经阻滞”[MeSH] 、“耳颞神经阻滞” [Mesh]或 “ATN阻滞”“双支阻滞”[MeSH]或“咬肌神经阻滞”[MeSH] 。此外，这些文章中的交叉引用也在适用时被考虑。本综述仅汇编了以英文发表的文章或摘要。1974年1月1日—2021年12月31日发表的范围综述、系统性综述、随机对照试验、病例报告/系列被纳入本综述[表1，关键词详情见附录1(可在链接中查看https://cdn.amegroups.cn/static/public/JOMA-22-9-Supplementary.pdf）]。在选择文章后，纳入和提取的数据有：纳入的文章数量；治疗的TMD；干预的类型，使用的药物；评估和结果。同时，利用这些文章汇编了有关技术、优势、适应证和使用这些技术的各种研究的额外信息。

表1
表1 检索策略总结
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结果

共确定了8 567篇文章，其中8 439篇文章因标题、文章类型、纳入标准和语言而被排除。此外，通过阅读摘要和全文筛选出128篇文章，其中69篇文章被纳入范围综述（图1）。

图1
图1 检索策略

TMJ的解剖学和TMD的病理生理学

颞下颌关节是一个由髁状突、关节窝、关节小结、关节盘、盘后组织、滑膜和关节囊组成的铰链式关节[4]。其主要的运动形式为铰链式运动（ginglymus）和滑行关节（arthrodial）运动。下关节腔开放的早期阶段以铰链式运动为主，上关节腔开放的晚期阶段以滑行关节运动为主。滑行也是下颌前突和侧向运动的主要机制[5]。这一关节可以分为两个系统。第一个关节系统是围绕下滑膜腔的组织（即髁状突和关节盘）。由于外侧和内侧的关节盘韧带将关节盘与髁突的外侧和内侧两极捆绑在一起，在这些表面之间可以发生的唯一生理性运动是关节盘在髁状突关节面的滑行，从而导致关节的铰链式运动。第二个系统由作用于下颌窝表面的髁状突-关节盘复合体构成。由于关节盘与关节窝的连接松散，导致在上腔表面之间的滑行运动，也称为平移，即下颌骨向前和向后滑动。因此，关节盘作为一种非骨化骨，对两个关节系统都有贡献，关节盘的功能证明颞下颌关节是一个真正的复合关节[6]。关节盘和髁状突后方有一团软组织占据空间，它通常被称为后附着物。后附着物是由胶原纤维、分支弹性纤维、脂肪、血液和淋巴管以及神经组成的松散系统[7]（图2～图3）。关节盘韧带限制了关节盘的过度运动。

图2
图2 颞下颌关节的解剖结构。1. 髁状突；2.关节突；3.冠状突；4.外耳道；5.乳突；6.内极；7.外极；8.关节盘。3 dimensional view，三维视图；Diagrammatic representation，图示；Anterior posterior view，前后视图；Mediolateral view，中外侧视图。
图3
图3 正常和关节盘紊乱时的髁状体-关节盘关系。(A,B)张口时的髁状突位置；(C,D)张口时的关节盘；(E,F)闭口绞锁时的关节盘干扰。红色区域表示关节盘。

TMD大致分为TMJD和咬肌紊乱（masticatory muscle disorders，MMD）[8,9]。TMJD包括关节疼痛、关节紊乱、关节疾病、骨折和先天性或发育性疾病。MMD包括肌肉疼痛、挛缩、肥大、肿瘤、运动障碍，以及由系统性或中枢性疼痛疾病导致的咬肌疼痛。在这篇文章中，我们将详细介绍TMJD的介入疗法和注射治疗[8,9]。

当受到持续的作用时，韧带会被拉长，导致关节盘向前、向内、向后或向外移位，从而导致关节盘紊乱。此外，微创伤可导致关节盘的缺氧再灌注，造成关节盘的粘连，从而导致关节盘紊乱。颞下颌关节由耳颞神经（auriculotemporal nerve, ATN）（下颌神经后部分支）、面神经（下颌神经前部分支）和颞深神经支配。因此，要进行联合干预，必须阻断这些神经。ATN神经可以直接阻断，而面神经既可以直接阻断，也可以与颞深神经一起阻滞，这种神经阻滞方法作为颞-咬肌神经阻滞（Temporo-Masseteric Nerve Block, TMNB）的一部分，以前称为双支阻滞（Twin block, TB）[10]。

TMJ神经阻滞和介入疗法

颞下颌关节的介入疗法可以是麻醉性的、诊断性的或治疗性的。颞下颌关节神经阻滞可用于其他手术前的麻醉，如关节内类固醇注射前的ATN阻滞，或不可逆性颞下颌关节盘移位和颞下颌关节脱位的手动复位手术。颞下颌关节神经阻滞可用于诊断，以区分颞下颌关节痛与中枢性疼痛或来自牙源性和非牙源性的牵涉痛。颞下颌关节介入神经阻滞和注射也可用于治疗各种TMD，如关节内部紊乱和退行性关节障碍。可注射类固醇至颞下颌关节用于炎症的治疗。关节穿刺可用于灌洗和松解颞下颌关节（总结于表2）[11]。

表2
表2 TMJ神经阻滞和介入疗法总结
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颞下颌关节介入疗法的术前准备

用手术帽盖住患者的头部，用微孔胶布或镊子固定。剃掉关节区域的毛发。在手术部位标出颞下颌关节的轮廓，用记号笔画出参考线。手术部位必须用2%洗必泰溶液或聚维酮碘溶液进行无菌消毒。颞下颌关节介入手术所需的物品包括注射器、无菌纱布和棉球、手套、麻醉药、其他药物、生理盐水、关节镜设备（用于关节镜检查）、标记物、微孔胶布、手术巾和手术帽。

介入疗法

ATN阻滞

ATN是三叉神经下颌支后支的一个分支。ATN从主干发出后，绕过脑膜中动脉，然后在翼状突外侧部和髁状突颈之间向后走行，在关节后方向外旋转，然后向上穿过颧骨，进入颞部。ATN分为关节支、耳廓和颞部浅支，关节支支配颞下颌关节（图4A）。将27号长针插入皮肤，位置在耳垂和耳廓交界处的下方和前方。针头向前推进，直到到达髁状体的后颈部，然后向后转，直到针尖通过髁状体颈部的后侧。一旦针尖接触到髁颈，就将其向内侧旋转至1 cm的深度，然后进行回抽。回抽后，局部推注2%的利多卡因与1:100 000的肾上腺素混合液（图4B）[12-14]。

图4
图4 耳颞神经的解剖和神经阻滞技术。（A）耳颞神经的解剖；（B）耳颞神经阻滞。External acoustic meatus，外耳道；Foramen ovale，卵圆孔；Auriculotemporal nerve，耳颞神经；Mandibular nerve，下颌神经；Mandible，下颌骨；Mastoid process，乳突；Masseteric nerve，咬肌神经。

咬肌神经阻滞和TMNB

咬肌神经是下颌神经前部的分支，也支配颞下颌关节。咬肌神经在颞下窝顶附近通过，从翼侧头的上方到达下颌骨切口。该神经支配颞下颌关节并向下和向前走行，以支配面肌。颞下颌关节手术可能需要阻滞该支神经，这可以通过咬肌神经阻滞（只阻滞咬肌神经）或TMNB（同时阻滞咬肌神经和颞深神经）来完成。

对于咬肌神经阻滞，用食指在颧弓下方找到下颌切迹。将27号针头插入食指后方，深度为1.5 cm。针头与髁颈成钝角插入，并指向髁窝，将2%的利多卡因与1:100 000的肾上腺素充分混匀后注射。

对于TMNB，使用27号长针，长3.81 cm，与1.8 mL注射器相连，配制2%利多卡因与1:100 000肾上腺素。这是一种颧骨上方的注射。针头放置在颧骨额突后缘1 cm处，位于颞部上方蝶骨大翼的凹陷点。针头与颅骨呈35°～45°插入，针头与颧弓呈直角，注射器负压抽吸后推注1.8 mL药液[10,15]。

关节穿刺

Şentürk和Cambazoğlu将关节穿刺分为单次穿刺和双次穿刺[16]。单次关节穿刺术又被分为1型（单针穿刺法）和2型（使用双针的单次穿刺法）。双次关节穿刺是一种传统的关节穿刺方法，使用两根穿刺针和两个穿刺点。在进行关节穿刺前，先应用ATN阻滞药对颞下颌关节进行麻醉。患者的头部保持直立状态，并向对侧倾斜。从眼角外侧到耳屏区画一条参考线（眼角-耳屏线或Holmlund线）。与关节窝和关节隆突对应的两个点应参照这条线标记为入口点。关节窝点位于参照线下方2mm处，耳屏前方10 mm处。关节隆突点位于参考线下方10 mm处，耳屏前20 mm处（图5）。在穿刺过程中，患者保持下颌前伸及充分张口。使用两根穿刺针：一根用来推注溶液，另一根用来排出溶液。两根穿刺针均位于上关节间隙。针头以45°角插入关节窝，方向为上、中、前，并注入2 mL复方氯化钠注射液，使上关节腔膨胀。在关节突点处，将第二根针向后、向上和向内侧插入。两根针都就位后，溶液通过第一根针进行灌洗，而第二根针则作为灌洗材料流出道[17,18]。Monteiro等人的一项荟萃分析发现，两种技术在张口度和手术时间方面没有差异[19]。

图5
图5 关节穿刺的参考线和穿刺点。Cantho-tragal line，眼角-耳屏线；Articular eminence point，关节隆突点；Glenoid fossa point，关节窝点。

关节镜检查

将带有摄像头的关节镜（直径1.8～2.6 mm）置入颞下颌关节的上腔，并在监视器上观看其二维图像。在关节镜前方10～15 mm处放置另一个接入点，作为流出和器械安装的入口[20]。关节镜检查前使用全身或局部麻醉药。如果仅行关节镜检查，则使用局部麻醉药；如果要进行其他手术，则进行全身麻醉。首选的局部麻醉药是2%利多卡因加1:100 000肾上腺素。这种方法与关节穿刺术一样，采用相同的颈部-横纹肌参考线。首先，使用21号针头，将含有生理盐水的10 mL注射器置于耳廓前12 mm、眼角-耳屏参考线下方2 mm处，针头与皮肤呈90°。为穿透上关节间隙，针头的方向应向前和向上。在第一点的前方5～8 mm处做另一个穿刺切口，以插入一个套管针，可以在套管连接一个带目镜或芯片相机的显微镜，以观察关节间隙。如果关节腔内有粘连或游离体，可以将其去除[21]。

囊内或关节内注射

关节内注射是对上腔进行注射，因为它们比较大，容易定位。在手术过程中，使用消毒剂对颞下颌关节区域进行准备，并使口腔保持半开放状态。使用带23号针头的2mL注射器插入在耳屏前8～10 mm处和颧弓下方2～3 mm处（图6）。将针插入上腔后，位于髁突外侧极的上方。到达上腔后，注射局部麻醉药，针头留在原处，移除注射器，换上抽好药物的注射器。注入药物后拔出针头，并加压1～2 min[22,23]。

图6
图6 图中所示为关节内注射技术

术后指导：上述手术后，患者可能需要服用镇痛药，在接下来的48小时内予以间断冰敷。

讨论

本综述对现有文献进行了分析，对各种关节介入疗法进行了评价和解释（表3）。TMD是由局部、全身、心理和结构因素共同作用的结果。外伤和不良习惯可能引发TMD，而动态机械和肌肉不协调、关节盘和盘后组织的状况又使TMD进一步复杂化。这些因素单独或共同作用，导致炎症介质的增加、细胞因子的产生和软骨的破坏，从而改变了关节的平衡，引起关节炎变化和椎间盘病变（图7）。这些炎症介质以及一些病变，如粘连和游离体，都可以通过这些介入手术冲走或消除。TMD产生重叠的症状，往往对诊断和管理构成挑战。区分疼痛的部位和来源是成功治疗的关键[41-44]。神经阻滞既有助于诊断，也可以用于介入手术前麻醉，还可以作为TMD管理中的治疗手段。

表3
表3 已出版关节介入疗法荟萃分析总结
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图7
图7 TMD的病理生理学机制。TNF，肿瘤坏死因子；IL，白细胞间素；MMP，基质金属蛋白酶；TMD，颞下颌紊乱。

颞下颌关节介入治疗在局部麻醉下进行时，需要ATN阻断和面神经阻断来暂时麻醉该区域。ATN阻断可以暂时消除疼痛，区分原发性疼痛和转归性疼痛，区分真正的关节疼痛和其他疼痛，如源于肌肉、牙源性原因或中枢性疼痛[12,13]。在侵入性治疗之前，它对排除颞下颌关节是否受累是很有用的。这种阻断还可以减少疼痛和保护性肌肉夹板，有助于实现运动范围扩大。它有助于其他疗法，如关节锻炼和治疗性注射[14]。Zhou等人发现，在进行ATN阻断的同时进行下颌骨锻炼，能够在闭口绞锁患者中有较好的效果[13]。Majumdar在颞下颌关节活动度过大的介入手术前阻断了ATN[14]。Demirsoy等人对22名关节盘移位患者进行了ATN阻断作为联合治疗的疗效调查，发现在治疗后定期随访时，这些患者的张口度和疼痛减轻程度方面存在明显差异[12]。

咬肌神经阻滞可以抑制来自咬肌的感觉冲动，适用于咬肌起源的疼痛、肌痛、酸痛、痉挛、牵拉性肌肉夹板、慢性咬肌疼痛、下颌骨半脱臼和下颌骨脱位。通过TMNB的口外入路，可以有效地阻断咬肌神经和颞深神经[45]。对于颞下颌关节疾病，Young使用TMNB来复位耐受性单侧脱位的髁状突，这使得髁状突复位的疼痛降至最低[46]，最近也有报道称，它能有效地缓解不可逆性关节盘移位的内部错位病例的疼痛[47]。由于TNMB同时阻断了神经的感觉和运动分支，因此有效地减轻了疼痛并改善了颌骨功能[48]。虽然这是一种相对安全的技术，没有并发症，但由于麻醉药渗入腮腺面神经的颞支，可能会出现暂时的眨眼反射丧失。

关节镜检查包括使用两个端口直接观察关节的上腔；在其中一个端口处连接一个关节镜来观察关节，而小型器械则从另一个端口通过。熟练的外科医生可以进行某些干预，如关节灌洗、清除游离体、引入药物和松解粘连[49,50]。关节镜检查可以在内部紊乱、闭口绞锁和骨关节炎的情况下进行。关节镜可以检查滑膜、关节盘、关节软骨、粘连、游离体、关节盘的穿孔和关节盘的附着。这种手术通过改善关节盘的活动度来增加下颌骨的活动范围，并有助于减轻疼痛[20]。Abboud等人评估了通过关节镜对47名慢性闭锁患者进行颞下颌关节松解和灌洗的疗效和安全性，成功率为77%，最大张口度增加[21]。虽然是一个相对安全的手术，但也出现了一些并发症，如穿刺鼓膜、神经损伤、血肿、软骨撕裂、关节窝穿孔和器械断裂等[51]。González-García在接受关节镜检查的670个颞下颌关节紊乱的关节中遇到了耳科、眼科和神经科并发症[52]。

关节穿刺术是一种介入性手术，包括对颞下颌关节进行灌洗，冲洗炎症介质，释放关节盘，并松解粘连。关节穿刺治疗的潜在机制是通过冲洗疾病过程中积累的炎症介质，如白细胞介素（IL）-1、IL-2、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α和细胞毒素[53]。关节穿刺使关节间隙膨胀，松解关节盘的粘连[54]。它消除了负压[55]并降低了关节内压力[56]。另外，关节穿刺可以改善关节盘的活动度，减少关节内表面摩擦[57,58]。尽管这是一个相对安全和创伤较小的手术，但也有报道由疼痛、水肿、局部麻醉药引起的一过性面神经麻痹、颞浅动脉的损伤和关节出血[59]。由于往往使用盲穿技术， 双针穿刺可能会遇到困难。文献报道2%～10%的关节穿刺术存在并发症[17,57]。然而，这种介入疗法的发病率很低，是微创的，经济的，并能去除滑膜降解产物。据报道，其成功率为70%～90%[59-61]。关节穿刺术适用于骨关节炎[54]、慢性关节疼痛[57]、退行性或类风湿性关节炎的急性发作[18]、疼痛的可逆性关节盘移位[18]和创伤后关节炎[62]。Malachovsky等人观察到关节置换术可以减少疼痛，减少对镇痛药的需求，并改善关节的活动性[56]。在76名颞下颌关节内部紊乱的患者中，关节穿刺术增加了口腔张开度，减少了疼痛，没有任何并发症和异常情况[63]。

一项系统性综述和荟萃分析比较了关节穿刺术和关节镜，得出的结论是：尽管缺乏高水平的证据，但在改善关节活动和减少颞下颌关节内部错位的疼痛方面，关节镜可能比关节穿刺术略好，而两种手术的并发症相似[25]。另一项系统性综述报告的结果与上述结果矛盾，并缺乏强有力的证据，应谨慎对待[30]。尽管在临床上并不显著，但与非手术方式相比，它们在减少疼痛方面可能有更好的效果，对保守疗法不适用的患者可以考虑使用[35,37,64]。其中，不同的关节穿刺技术（单次穿刺和双次穿刺）在减轻疼痛和改善张口情况方面都同样有效[19,27]。大多数报道的并发症是暂时的，不需要治疗就能解决[65]。

囊内或关节内注射是将药物制剂注射到颞下颌关节的治疗方法。它比手术创伤小，可与关节镜和关节穿刺术一起进行，效果更好[23]。各种药物（表4），包括皮质类固醇、吗啡、曲马多、透明质酸钠（低分子量或高分子量）和富血小板血浆，可单独或联合用于治疗急性滑膜炎、骨关节炎、类风湿性关节炎、痛风和银屑病关节病。Liu等人利用各种关节内注射治疗颞下颌关节炎进行了荟萃分析，发现在关节穿刺术后用曲马多、吗啡和PDGF对减轻疼痛和改善张口情况有效。虽然单独注射透明质酸能改善张口情况，但皮质类固醇和透明质酸注射的组合既能减少疼痛症状，又能改善张口情况[24]。Sakalys等人发现，与透明质酸酶注射相比，接受富生长因子血浆的关节内注射的受试者有统计学意义上的疼痛缓解[23]。Ok等人在大鼠颞下颌关节内注射生长激素，发现与对照组相比，局部注射生长激素后，生长激素和胰岛素样生长因子-1的浓度更高，这意味着在颞下颌关节软骨和软骨下注射生长激素可降低大鼠的骨关节炎评分，未来可注射人生长激素[66]。Chandra等人发现，在52名难治性TMD患者中，关节内注射富血小板血浆在减轻症状和改善张口情况方面比关节穿刺术更有效[67]。De Sousa BM使用各种治疗方式，如夹板治疗，或者关节内注射倍他米松、透明质酸钠或富血小板血浆来治疗TMD，并发现使用夹板和关节内注射富血小板血浆的联合治疗取得了长期成功[22]。一项系统综述比较了各种药物制剂，包括透明质酸、吗啡、地塞米松、曲马多、安慰剂、血小板衍生生长因子（PDGF）、泼尼松龙、倍他米松、倍他米松加透明质酸、单纯关节腔注射与关节内注射，认为关节腔注射后注射吗啡、曲马多、PDGF可改善颞下颌关节骨性关节炎的疼痛和关节功能。透明质酸和皮质类固醇的组合在改善颞下颌关节骨关节炎症状方面比单独使用皮质类固醇更有效，单独使用透明质酸在短期内可有效改善张口情况[22]。皮质类固醇可能更适用于颞下颌关节疼痛，而非改善关节功能和张口情况。关节内注射非甾体抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物，部分证据表明NSAIDs对疼痛和张口相关的治疗结果没有任何影响，而阿片类药物可能在短期内改善这两种情况[34]。最近的证据还表明，在短期内（＜5个月）和中期（最长4年），或在保守治疗后3个月内，可以考虑用关节内注射的微创手术来缓解对保守措施没有反应的TMJD患者的症状[29]。

表4
表4 用于关节内注射的药物
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关节镜下注射透明质酸或乳酸林格液或不进行关节内注射，与关节镜下进行关节内富血小板血浆（PRP）注射或富含血小板生长因子（PRGF）注射相比，结论是PRP或PGRP可能有利于减轻术后疼痛和改善颞下颌关节功能。但这一结果没有统计学意义，可给予C类推荐[25,26,68]。

另一项系统综述的结论是，PRP在最初3个月改善疼痛方面可能比透明质酸略为有效，但需要进一步研究才能得出确切的结论，因为PRP的制备方法存在差异，可能导致不同的结果[27,28]。关节镜检查后也可以使用关节内注射，一项系统回顾表明PRP可能是有益的，尽管研究证据有限[23]。有限的证据还表明，夹板疗法与关节穿刺术一起使用，在1个月内与单独的关节穿刺术相比，可能没有额外的效果。然而，确切的结论还有待设计良好、随访时间较长的研究验证[27]。

Nogueira等人对关节镜和关节穿刺术进行了系统性综述和荟萃分析，报告称两种手术的不良反应没有明显增加，即使存在不良反应也是暂时的[65]。并发症可能包括神经损伤、眼科损伤、关节内结构破损、耳科损伤、迷走神经病变、液体渗入颈椎深部组织、血管损伤和眩晕[69]。关节镜手术的并发症发病率为4%，主要包括暂时性额叶瘫痪、长时间的颈椎水肿，而关节穿刺术的并发症（发病率3%）包括严重的心动过缓、长时间的颈椎水肿。并发症通常与外科医生的经验有关，大多数报告的并发症是暂时的，不需要治疗就能恢复[31]。

本综述的局限性

本综述仅对PubMed、Scopus和Google Scholar进行了检索。此外，本综述所包括的文章是根据纳入排除标准进行人工选择的，因此，即使进行了全面的搜索，可能也漏检了许多文章。虽然这项研究纳入了描述性分析，但由于没有纳入荟萃分析，所以不能得出明确的结论。

结论

TMD的诊断和管理往往具有挑战性。患者往往能够接受较为保守的疗法，而手术是一种侵入性的治疗方式，相较于保守治疗会带来严重的不良后果和高风险。因此，颞下颌关节注射是有用的、经济的、侵入性较低的治疗方法，具有较高的成功率，对于保守方法失败的患者，在侵入性外科手术之前，可考虑颞下颌关节注射。如果由熟悉局部解剖结构的熟练操作者仔细进行，这些干预措施是相对安全的。对于采用保守治疗后没有得到改善的病例，可以通过考虑是否采用关节镜和关节穿刺来寻求更好的效果，以获得短期和长期的益处。

Acknowledgments

The authors would like to thank Archana S and Dr. Nikitha Sridhar for clinical figures 4 and 6.

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the editorial office, Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia for the series “Orofacial Pain: Diagnostic and Therapeutic Topicals, Nerve Blocks and Trigger Point Injection”. The article has undergone external peer review.

Reporting Checklist: The authors have completed the PRISMA-ScR reporting checklist. Available at https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-22-9/rc

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-22-9/coif). The series “Orofacial Pain: Diagnostic and Therapeutic Topicals, Nerve Blocks and Trigger Point Injection” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. MK serves as an unpaid editorial board member of Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia from July 2021 to June 2023, and served as the unpaid Guest Editor of the series. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work by ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
曹爽
上海交通大学医学院博士，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科。（更新时间：2022-12-07）
审校介绍
夏明
上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，人工智能课题组长。Journal of Medical Artificial Inteligence（JMAI）主编，Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia（JOMA）执行主编，中华口腔医学会口腔麻醉专业委员会全国常务委员，中华口腔医学会镇静镇痛专委会全国常务委员。（更新时间：2022-12-07）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/joma-22-9
Cite this article as: Shastry SP, Susainathan A, Young A, Ramdoss T, Narayan Gowda NK, Kalladka M. Nerve blocks and interventional procedures in the management of temporomandibular joint disorders: a scoping review. J Oral Maxillofac Anesth 2022;1:28.

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