Multimodal analgesia following microvascular free flap reconstruction of the oral cavity—the safety and benefits of supplemental regional anesthesia
Editorial Commentary

口腔微血管游离皮瓣重建术后的多模式镇痛——补充区域麻醉的安全性和益处

John M. Le, Yedeh P. Ying, Alex Afshar, Anthony B. Morlandt

Section of Oral Oncology, Department of Oral & Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL, USA

Correspondence to: Anthony B. Morlandt. Professor and Vice Chair, Department of Oral & Maxillofacial Surgery, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL 35233, USA. Email: morlandt@uab.edu.

Comment on: Weyh AM, Pucci R, Busby E, et al. Contrasting opioid use for pain management in microvascular head and neck reconstruction: an international study. Int J Oral Maxillofac Surg 2022;51:1412-9.

Keywords: Multimodal analgesia; regional anesthesia; microvascular surgery; oral cavity reconstruction; opioid utilization

Received: 25 November 2022; Accepted: 15 December 2022; Published: 30 December 2022.

doi: 10.21037/joma-22-39

背景

头颈部手术后的急性疼痛管理绝非易事。虽然手术的类型和范围不同，但头颈部这一手术区域是人体富含特殊神经血管器官的区域，为人体提供着独特的感官知觉和面部表情。接受重大头颈部微血管重建手术的患者需要进行疼痛管理，以帮助控制术前、术中和/或术后的疼痛。阿片类镇痛药，即使只在短期内使用，也会导致后续长期的使用和依赖。尽管使用阿片类药物有利于患者早期活动和缩短住院时间，但也存在着严重的风险[1-2]，包括药物依赖和使用过量致死。其他风险包括便秘、呼吸抑制、恶心、嗜睡、意识模糊和产生欣快感[3]。

阿片类药物成瘾是一个国际问题，1999—2020年，超过56.4万名美国公民因服用过量阿片类药物而死亡[4]，2019年有3 630万人患有药物使用障碍[5]。此外，在美国，仅阿片类药物相关并发症的治疗就耗费了数百亿美元的医疗开支，这还不包括每年超过1 000亿美元的与生产力丧失和刑事司法支出相关的损失[6]。

研究总结

Weyh等人最近进行的一项研究，比较了来自4个国家的5家不同机构中接受下颌骨微血管游离皮瓣重建术患者的阿片类药物使用情况[7]，这类手术操作复杂且对术后疼痛管理有相当高的要求。这项研究的目的，首先是确定和量化5家国际中心的阿片类药物使用差异，然后确定管理术后疼痛的最佳做法，同时尽量减少下颌骨微血管重建手术的阿片类药物使用。为了实现研究目的，作者设计了一项回顾性的多机构队列研究，该研究获得了美国北佛罗里达大学杰克逊维尔分校的机构审查委员会（Institutional Review Board，IRB）和所有参与机构的批准。纳入本研究的患者均在2009年—2019年因下颌骨缺损接受了一期腓骨游离皮瓣（fibula free flap，FFF）重建术。下颌骨缺损的病因包括良性病变和恶性病变、感染、创伤、颅面畸形，排除骨坏死（osteoradionecrosis，ORN）和药物相关性颌骨坏死（medication-related osteonecrosis，MRON）。主要结果是术后72小时内使用的口服吗啡当量（oral morphine equivalent，OME）总量。此外，次要结果包括住院时间（length of stay,LOS，天数）、是否转入重症监护室（intensive care unit，ICU）、多模式镇痛的使用、术后72小时内的平均疼痛评分，以及出院时开具处方的OME。

来自5家机构的患者中共有185例符合分析标准。就主要结果而言，与来自意大利、阿根廷和印度的同行相比，美国的两家机构（北佛罗里达大学杰克逊维尔分校和马里兰大学）在术后72小时内的平均OME最高。马里兰大学（美国）的平均OME为306（范围为183～592），罗马大学（意大利）为43.5（范围为31～51），两者差异最显著。美国以外国家的平均LOS普遍较长，其中最长的是印度的塔塔医疗中心（13天），最短的是美国北佛罗里达大学杰克逊维尔分校（6天）。由于各机构关于术后护理的政策不同，转入ICU的情况也不同。例如，塔塔医疗中心的所有患者均转入ICU，而北佛罗里达大学杰克逊维尔分校的所有患者则转入重症康复病房。各机构之间多模式镇痛的使用情况基本相同，通常使用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）作为辅助手段。然而，不同机构之间在NSAIDs的使用上存在较大差异，主要是出于对这类药物的抗血小板作用和术后出血的担忧。疼痛评分具有主观性，且所有参与机构并没有一致的测量标准。美国的机构更有可能在患者出院时为其开具阿片类药物，这一点与国际同行相比较为明显。

总的来说，这项研究表明，使用FFF进行下颌骨重建术的术后阿片类药物使用情况在各国际中心之间存在差异，与意大利、阿根廷和印度相比，美国机构的药物使用量最多。这项研究反映出的阿片类药物使用差异，突出了各国内部和国家之间处方习惯及患者管理思维的差异。

评述

这项回顾性研究强调了当前国际“阿片类药物危机”中的一个关键挑战——尽管手术治疗方法相对统一，但世界各地的术后疼痛管理方法却存在较大差异。为了应对这一挑战，我们应当研究多模式镇痛在这一特定患者亚群中应用的证据。

最值得注意的是，Go等人最近发表的系统综述为非阿片类辅助镇痛药的使用提供了证据，并列举了制定标准化的术后疼痛管理方案的许多挑战[8]。这些挑战包括药物类型、剂量、给药途径和时间上的显著差异性。疼痛评估结果也因其主观性而存在较大差异。总的来说，经证明，多模式镇痛可以减少游离皮瓣移植患者围手术期阿片类药物的用量，而不增加手术或医疗并发症。Cramer等人进一步对Go等人的工作进行了评述，强调了头颈部手术患者多模式镇痛方案的优势和劣势[9]。其中包括在没有禁忌的情况下，安全地加入非阿片类辅助药物，如布洛芬和对乙酰氨基酚，并指出加巴喷丁对术后疼痛的疗效有限。尽管选择性COX-2抑制药不会增加出血的风险，并且作为治疗术后疼痛的非阿片类辅助药物进行了研究，但还需要更多的前瞻性研究来证明其在游离皮瓣手术后的镇痛效果是否比非选择性NSAIDs的效果更好。虽然非选择性NSAIDs可能存在围手术期出血和血肿的风险，但一项纳入3 064例患者的系统综述证实，其与安慰剂相比，不常引发这些情况，也不构成重大风险[10]。最后，术前服用阿片类药物是头颈部癌症患者中的常见现象，致使围手术期和术后阿片类药物的需求增加[11-13]。

我们认为，Weyh等人的研究选择了一个理想的研究人群，即接受头颈部重大切除术和腓骨游离皮瓣移植重建术的患者，这类患者具有手术部位多、手术时间长、住院时间长的特点，且住院期间可以随时接受速效静脉注射阿片类药物，用于治疗急性疼痛。对于接受游离皮瓣移植重建的患者，第二个手术部位（皮瓣供体部位）会增加其疼痛感。

目前有证据支持在头颈部重大手术后使用多模式镇痛方案。经证明，该方案可以减少阿片类药物的使用，同时缩短住院时间[8]。然而，目前多模式镇痛方案存在异质性，没有标准化的通用方案。虽然已有关于多种辅助镇痛药的描述，如非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、加巴喷丁、神经肌肉松弛药、皮质类固醇和外周神经阻滞，但只有基于非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚的方案被证明在控制急性疼痛和减少阿片类药物使用方面具有可靠和一致的结果[14,15]。在多模式镇痛方案未能获得广泛接受的情况下，尽管只是简单的药物，却提供了经济且广泛可用的解决方法。

笔者有幸受邀为JOMA投稿，值此开放性大型手术疼痛管理不断发展的重要时刻，相关主题稿件是再合适不过的了。最近，通过外周神经阻滞对接受头颈部游离皮瓣移植重建的患者进行补充区域麻醉已被证明与缩短住院时间和减少阿片类药物的使用有关[16-19]。区域麻醉首先被纳入结直肠手术的术后加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案中，到现在，已普遍用于妇科、胸科、乳腺、骨科和脊柱手术[20-23]。同时，在头颈部手术中，有研究表明该技术与减少阿片类药物的使用、减轻疼痛感和提高患者术后满意度有关。Park等人对148例接受头颈部微血管重建手术的患者进行了回顾性研究，结果显示，在供体移植物获取部位接受补充区域麻醉的患者住院时间更短，阿片类药物的使用也更少[16]。最近，Le等人进行了一项前瞻性的随机对照试验，分析了补充区域麻醉对口腔微血管游离皮瓣重建后阿片类药物使用的影响。在供体部位接受区域麻醉的患者术后五天内使用的阿片类药物数量较少，但各组之间的住院时间相当[17]。Zhang等人进行了一项前瞻性的随机双盲研究，评估了股神经和腓总神经联合阻滞用于下颌骨缺损的腓骨游离皮瓣移植重建的有效性和安全性，结果显示，阻滞干预减少了舒芬太尼的使用，改善了供体部位的术后疼痛[18]。此外，Persson等人进行了一项随机、双盲、安慰剂对照研究，评估了腘窝坐骨神经阻滞对头颈部腓骨游离皮瓣重建的作用，结果显示，治疗组患者出现爆发痛的次数较少，术后第一周使用的阿片类药物也较少，并且没有出现与阻滞有关的任何并发症[19]。

结论

头颈部手术患者仍然是医学上最复杂的一类患者，需要利用多学科团队优化患者的满意度和长期生存结果。围手术期疼痛管理仍然是一项具有挑战性的任务，也是头颈部ERAS方案中的重要内容[24]。虽然取缔阿片类镇痛药在这一患者群体术后疼痛管理中的应用并非迫在眉睫，但以非阿片类辅助药物为重点的阿片类多模式镇痛，如非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚和区域麻醉（即神经阻滞），有助于在术后早期限制阿片类药物的使用，降低长期依赖的风险。这一方法对于阿片类药物使用较多的西方国家，如美国等，尤为重要。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the editorial office, Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia. The article did not undergo external peer review.

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-22-39/coif). The authors have no conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
曹爽
上海交通大学医学院博士，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科。（更新时间：2023-03-02）
审校介绍
夏明
上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，人工智能课题组长。Journal of Medical Artificial Intelligence（JMAI）主编，Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia（JOMA）执行主编，中华口腔医学会口腔麻醉专业委员会全国常务委员，中华口腔医学会镇静镇痛专委会全国常务委员，中国康复医学会疼痛康复专委会全国委员。（更新时间：2023-03-02）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/joma-22-39
Cite this article as: Le JM, Ying YP, Afshar A, Morlandt AB. Multimodal analgesia following microvascular free flap reconstruction of the oral cavity—the safety and benefits of supplemental regional anesthesia. J Oral Maxillofac Anesth 2022;1:37.

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