口腔癌麻醉的紧急状况

引言

背景介绍

口腔癌是指发生于舌、唇、口腔黏膜、口底、口咽、舌根、软腭和扁桃体的癌症。它是世界上第七大最常见的癌症，每年有超过70万例新发病例^[1]。其发病率仍在逐年上升，男性患病率几乎是女性的两倍。它与烟草、酒精、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）和人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV），特别是HPV-16有关。虽然有许多肿瘤治疗方法，但通常均需要手术，无论是单独手术，还是将手术作为包括辅助放疗、化疗或免疫疗法在内的多模态疗法的一部分。

英国第4次全国审计项目的证据表明，头颈部恶性肿瘤患者在已报告的病例中比例高达40%^[2]。上气道肿瘤会导致解剖扭曲、张口度降低和张口疼痛、组织脆性增加、医源性创伤风险增加、气流受限和困难气道增加，例如，疾病延伸到舌根部导致伸舌受限，既往放疗导致气道顺应性降低或出现张口受限等邻近组织侵犯的症状。更为普遍的是，这些患者通常有相关的心肺合并疾病和（或）营养状况不佳，即使是择期手术，也会导致围手术期风险增加。

该患者群体的紧急麻醉主要与梗阻、出血、重建皮瓣失败和气管切开问题有关；所有这些都会增加低血容量、低血压和低氧对重要脏器功能损伤的风险。

基本原理和知识落差

出血和气道梗阻相关并发症会带来重大的麻醉挑战。虽然控制出血和复苏有公认的治疗方法，但由于气道出血或梗阻的临床表现、病变部位和症状的严重程度有很大差异，因此没有明确的方法或指南来管理气道出血或梗阻。通过关注口腔和口咽部疾病，我们可以为读者提供针对这部分气道疾病患者的一般处理策略。

目的

本综述的目的是让读者了解在处理口腔癌患者的紧急情况时面临的挑战有哪些，并为他们制订气道策略提供决策参考。

优势与局限性

本综述将重点关注麻醉医生在管理口腔恶性肿瘤患者时可能遇到的最严重和最常见的紧急情况。这些情况是：梗阻、出血、重建皮瓣失败和术后气管切开问题。本综述的优势在于给出了简单的决策建议，供麻醉医生在制订气道策略时采用。这些都是应对麻醉挑战的现实解决方案，同时考虑到了不同的从业者和机构有不同的技能水平和设备。本综述的局限性主要在于支持这些解决方案的证据水平，这些方案并非基于随机试验等高水平的证据，而是从专家意见、共识和病例报告中收集的。

气道梗阻与口腔癌

尽管喉部和气管恶性肿瘤是气流受限的更常见原因，但体积较大的口腔或口咽部的梗阻更可能是晚期疾病的标志或手术治疗的并发症。唇癌、舌癌、硬腭癌或口底癌本身不太可能导致呼吸困难，但增生的黏膜、舌或口底血肿的并发症将导致明显的气道梗阻，并使插管具有挑战性。同样，经口机器人手术（transoral robotic surgery，TORS）可造成长时间的舌体回缩相关肿胀，如果术后需要重新插管，也会为经口通路带来挑战。扁桃体和舌根恶性肿瘤倾向于向内侵入，而非向外生长，但即使是较轻的疾病，也会受到各种基础疾病的影响，如男性型肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停。

对气道进行的任何手术或麻醉干预都有可能在拔管时或术后恶化时危及安全。气道手术有拔管失败的风险，应评估患者是适合直接拔管、推迟拔管还是气管切开。手术时间和直接手术创伤的性质是重要的风险因素，在确定最安全的方法时，除了考虑术前气道困难外，还应该考虑患者因素，如肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停和再插管困难。如果再插管可能非常困难，或者担心氧气输送的效果，应积极考虑在ICU或气管切开后推迟/延迟拔管。术中，团队应致力于避免不必要的长时间使用手术置入装置，如Boyle-Davis口塞、舌牵开器或手术悬吊。术后气道恶化的风险可以通过围手术期使用类固醇减少水肿、抬头护理和避免过量输液而降到最低。对于高风险患者，术后需要使用高流量鼻氧（high flow nasal oxygen，HFNO）。如果可能，这些患者应在麻醉后监护室延长停留时间，或在具有更密切观察和监测能力的区域接受护理，如高依赖病房。医护人员应观察诸如呼吸功增加、吞咽困难、呼吸模式改变或情绪激动等迹象。这是在常规监测的生理参数变化之外，作为早期预警评分的一部分，以及通过适应性面罩或鼻导管进行的二氧化碳检测。喘息和血氧饱和度降低是晚期征兆。如果任何团队成员存在任何担忧，应及时进行高级临床审查。

气道梗阻的管理

困难气道协会（Difficult Airway Society，DAS）等组织的气道管理指导对世界各地的麻醉医生都有所裨益^[3]。然而，由于病理机制和临床表现存在差异，至今仍没有气道梗阻管理的统一策略。在关键的治疗原则和决策精神方面的普遍共识可以应用于这些情况^[4]。基础措施，如HFNO的使用，多年来一直是常见的做法，可以让相关团队有更多的时间来评估、计划和执行经过慎重考量后的气道策略。

在建立安全气道期间，无论采取何种策略，氧合是第一位的。对于口腔恶性肿瘤，也同样如此，策略选择仍然包括使用纤维内镜、直接喉镜、可视喉镜（videolaryngoscopy，VL）或通过颈前气道（a front of neck airway，FONA）、环甲膜切开术或气管切开术，在清醒状态下经口或经鼻插管。涉及声门上气道（supraglottic airways，SGA）的标准抢救技术具有重要的作用，尽管可能会受到牙关紧闭或严重口腔梗阻的影响。主要方法和抢救技术都有特定的优势和限制。麻醉医生的工作是针对紧急程度、患者状态和依从性、病理情况、同时存在的气道困难、可用的设备以及他们使用这些设备的技能水平来决定策略。图1显示了主要决策的一般框架，但必须明白这可能无法涵盖所有的临床情况。

图1 口腔/咽喉气道梗阻的心智模式。HFNO，高流量鼻氧；DL，直接喉镜检查。Mac VL，MacIntosh视频喉镜；GA，全身麻醉；RSI，快速序贯诱导；SGA，声门上气道；FONA，颈前气道。

 首先，必须根据存在的困难和预测的恶化过程来确定临床的紧迫性。在几乎所有的梗阻环境中，应用诸如HFNO的维持措施是有益的，并且可以留出时间来集合更多的团队成员和设备。在口腔或口咽部梗阻的情况下，提供HFNO不太可能造成伤害。其优点众所周知——耐受性良好，在气道通畅达到一定程度时可提供良好的氧合，同时，它具有呼吸功和气道正压的益处，可以减轻梗阻。给予肾上腺素或许能够缓解一些症状，如果存在水肿，使用静脉注射类固醇也会有效果。这两种疗法在气道梗阻中被广泛使用，但缺乏具体证据。

我们需要尽最大努力确定梗阻部位，以便做出最佳决策。紧急病例可能没有时间进行检查以确定梗阻部位。如果可以保障患者安全且时间允许，需要对远端的气道梗阻进行CT扫描。直接的灯光辅助口腔和咽部检查是可行的，这或许能够为气道管理决策提供足够的信息。快速使用纤维鼻内镜（flexible nasendoscope，FNE）能够提供经口无法看到的任何咽部或舌底疾病的信息。在进行FNE时，外科操作会有所帮助。识别梗阻部位，结合对人工通气的影响、仪器的使用、绕过病变的能力，以及能够直接或间接地观察声门有助于做出最佳的气道管理决策。在进行相关的颈淋巴清扫术后，FNE在评估术后颈前部血肿方面也有一定的作用。任何导致气道受损的颈部血肿都应在气道管理前得到解决，并按照其他颈前手术后建议的方式进行血栓清除^[6]。2021年DAS/ENT-UK/BAETS关于甲状腺手术后血肿的联合指南适用于原本范围之外，这一点应该得到认可。所有气道手术病例中涵盖的核心信息包括意识、密切观察、识别不断发展的梗阻迹象（DESATS）、初步处理和向高年资医生处转诊。

此外，麻醉医生必须确定在全身麻醉（general anaesthesia，GA）下的技术是否安全，或者是否应该实施清醒的方法。他们必须问自己，面罩通气是否可能会有困难，特别是要关注牙关紧闭或疾病造成的经口通路限制的情况。在面罩通气不理想的情况下，口腔内空间的减少限制了医生进行基本气道管理的能力，或者利用口腔辅助工具。同样地，通过喉镜实现间接或直接的声门观察也会因经口通路而受到严重影响，仪器角度可能证明这是无法实现的。因此，应该指导操作者采用清醒纤维内镜技术或视频辅助纤维插管（video assisted flexible intubation，VAFI）方法来解决所提出的限制。VAFI需要两名操作者，并将内镜的可操作性与VL使用所提供的空间和宽角度的声门上视野相结合，为使用者提供最大的气道可视化和插管的最佳条件。

最后，在开始进行气道管理之前，要考虑的另一个具体因素是气道器械可能造成的额外创伤和情况恶化。在现代气道管理中不应该有盲法技术，特别是在这类患者群体中。经口插管和喉镜检查会对口腔或口咽部组织造成损伤，因此在插入任何气道装置时都应关注这些组织。这在出血风险很高的舌根疾病中更加需要引起重视。右侧的口腔和口咽部疾病也更容易出现喉镜相关创伤。如果气道恶化的风险很高，同样需要使用清醒的内镜经鼻插管。在口咽疾病中，可以考虑进入对侧鼻孔，以尽量减少导管相关的损伤，并便于手术操作。

在梗阻性病例中，通常首选清醒技术，但这些技术需要患者能够耐受干预、依从性强，尽管由于疾病表现的性质，这些患者的痛苦可能比声门梗阻的患者要轻。HFNO可以通过缓解并发的呼吸窘迫、缺氧和其他任何呼吸障碍来提高依从性^[7]。为了使患者依从性更强，可能需要谨慎的镇静。当有明显的口腔梗阻时，可以考虑预先进行环甲膜切开或环甲膜标记术，因为如果在干预过程中无法维持气道，口腔急救策略就无法成功。在这种情况下，所有的清醒技术都是可行的，DAS的清醒气管插管指南可以作为很好的参考^[8]。在进行清醒插管时，患者应采取坐姿，但患者可以调整自己的体位，让呼吸更容易。为了保持患者的依从性，应该允许这种做法。该技术应结合HFNO、最小程度的镇静药和有效的气道外用药来提高成功率。如果鼻腔通路通畅，经鼻腔纤维内镜引导将最有利于插管，因为可以绕过任何与口腔肿瘤相关的疾病。虽然VL的应用越来越多，但对于牙关紧闭和口内病变的患者还是存在诸多限制。由于口底扩张或舌头血肿造成的梗阻，会使VL无法置入，因此这种技术已经过时。若临床情况存在适应证，使用VL可以使口腔内的组织移位，在咽部创造空间，并呈现更熟悉的气道和导航视图^[9]。使用超角度装置，其摄像头沿咽壁排列，有利于导管通过鼻腔，解决有时较为“棘手”的技术，即让装有导丝的经口导管通过“拐角处”。

依从性较低的患者，难以耐受清醒的插管方法，可能需要更高风险的镇静或GA来实现控制。为实现气道管理的控制而使用镇静药是一种延迟顺序诱导(delayed sequence induction，DSI)，即给予镇静药以保障预吸氧或其他插管相关操作（如定位）等的顺利进行^[10]。这是对精神状态改变的患者进行紧急气道管理的一种有效方法。与快速序贯诱导相比，DSI在更大程度上减少了催眠药和肌肉松弛药的使用，以便更有效地进行预吸氧。缓慢地注射亚麻醉剂量的氯胺酮（1 mg/kg，或0.5 mg/kg滴定），以便实现预吸氧。一旦插管条件得到优化，就使用神经肌肉阻断药物。另一种方法是进行高风险的全身麻醉诱导。这应该作为一种“两手准备”技术进行，在角色分配、设备准备和房间人员方面为插管和紧急颈前气道（eFONA）做同等准备^[11]。环甲膜（cricothyroid membrane，CTM）应在颈部伸展的情况下进行标记。可以用超声探头来定位，如果CTM识别存在困难，也至少可以定位到中线。一旦“两手准备”就绪，麻醉诱导后就可以用低位喉镜片进行最佳的可视喉镜检查，同时准备好最佳的声门上抢救、面罩通气和FONA抢救。在气道管理的每个方面的最佳尝试应包括所有优化成功的努力，如喉部外部操作、辅助工具的使用、分泌物管理和肌肉放松。在这种情况下，诱导应及时进行，并通过静脉途径，以分离麻醉实施和气道管理。不建议采用吸入式诱导，因为它有很大的局限性，例如，持续的负压吸气会使梗阻情况恶化，而且诱导时间过长。

当然，由于梗阻性病变，同时出现牙关紧闭或受到既往放疗的影响，使用SGA的急救可能不太可靠。第二代SGA是气道抢救的首选，因为它具有较高的口咽部密封压力和胃部引流装置。然而，由于装置的选择可能由开口度决定，第一代装置在第二代装置因其外形略微增大而无法通过的情况下仍可发挥一些作用。若通过这种方法无法建立气道，则应及时过渡到其他技术。如果插管成功，麻醉医生会发现自己处于DAS插管失败指南中写到的“停止和思考”阶段^[3]。在这个阶段，麻醉医生、外科医生和手术室工作人员之间的沟通是关键。在SGA仍在原位的情况下继续进行手术，会妨碍手术的进行，因而可能会被排除在选项之外。因此，很可能需要一个Aintree插管导管TM（AIC）、气道交换技术或气管切开的二次插管计划。

口腔癌——出血的气道

出血是恶性肿瘤患者的常见问题，涵盖了轻微的渗出到造成灾难性后果的大量出血。与口腔恶性肿瘤相关出血风险因素见图2。

图2 口腔恶性肿瘤相关出血风险因素

自发的肿瘤出血可能发生，但这种出血大多是轻微的，对麻醉管理没有什么影响。气道器械造成的脆弱组织医源性出血是一个问题，而这个问题可以通过细致周到的方法最小化。晚期的口腔或口咽部疾病可侵入邻近的结构，并且可到达颅底附近的血管。复发的疾病，特别是接受过放疗的组织，出血风险增大，可能会更严重^[12,13]。

气道中的血液影响到气道管理的各个方面，包括影响术野、气道污染和梗阻的风险。口腔大量出血并在远端气道内形成血块可导致气道完全梗阻。当然，并非所有的口腔出血都能被观察到。舌部肿胀加剧或舌部因血肿而移位至硬腭，不太可能导致血流动力学不稳定，但如上所述，可对气道通路造成重大挑战。

出血的管理可以粗略地划分为三个主要方面：出血的抢救管理；气道管理；出血的外科控制。与手术管理有关的方面超出了本文的范围，但鉴于术后出血的发生率可高达9.8%^[14-16]，可在TORS手术前对颈外动脉分支进行预先的经颈部结扎。积极的出血控制措施包括直接压迫病变部位（如果可以的话）、血管栓塞或修复手术^[17]。麻醉方法由活动性出血的严重程度决定，这反过来又决定了出血控制和气道管理决策的紧迫性。这种情况需要两位麻醉医生分担任务，一个负责处理出血和复苏，一个负责关注气道。分工合作能够减少精神负担。

应采取措施防止或尽量减少出血的严重程度。氨甲环酸在择期或限期手术中的使用越来越多，超出了其在创伤和急诊患者中的最初适应证。通过良好的围手术期温度控制，可以优化凝血功能。如果患者的出血量超过正常值，可以在术中检查凝血功能，并且可以使用血栓弹力图等测试来更好地针对影响血块形成、血小板功能和纤维蛋白溶解的缺陷。

出血的管理

口腔出血可能很严重，患者可能会出现气道受损以及继发于大出血的生理紊乱。如果时间允许，最好在建立气道之前开始液体复苏，因为麻醉的开始可能进一步加剧生理不稳定。在现实中，如果失血严重到足以造成损害或正在造成损害，气道控制将同样紧迫，因此将与复苏同时进行。处理大出血的详细步骤可以在其他地方找到，要点包括在血压允许的情况下以直立位提供护理，以帮助清除气道中的血液，如果出血点可以识别和接触，则对其进行简单的按压，通过积极静脉补液，使用氨甲环酸及输血来补充红细胞，逆转凝血功能，仔细进行液体复苏。对患者的安抚至关重要，因为这对患者而言是一段非常痛苦和可怕的经历。

气道出血的处理

这是一个具有挑战性的场景，而且失败的风险很高，因为这些场景可能同时存在解剖学、病理学、生理学和形势上的困难气道。Kristensen^[18]在一篇关于上气道出血的气道管理的精彩综述中深入探讨了这个话题。

由于潜在的病理学、出血的活性和数量以及潜在的气道问题的不同，意味着没有一种方法适合所有的情况，因此对出血气道的处理并没有统一的策略。与任何气道紧急情况一样，基本原则和方法可以应用，但高级手术和麻醉的介入、团队讨论和对FONA的准备是成功的关键因素。图3概述了一个粗略的流程，然而，独特的场景组合可能会需要更精准的方法或微创技术，这对操作者的技能有要求，而有些人可能不具备这种技能。

图3 口腔/咽喉气道出血的处理策略。HFNO，高流量鼻氧；HAVL，超角度视频喉镜；MAC VL，Macintosh可视喉镜；SGA，声门上气道；ATI-FB，经纤维支气管镜进行清醒气管插管；FNE，纤维鼻内镜；CTM，环甲膜。

整个过程中充分的氧合至关重要，但由于患者感到痛苦和需要进行反复吸引操作，应用起来可能比较困难。这可以通过标准的双鼻导管或面罩来实现，因为可以更好地耐受。可能需要进行谨慎的镇静，以便在整个管理过程中对痛苦的患者进行更有效的给氧。氯胺酮的镇静作用与保持呼吸动力相结合可能是有用的选择。HFNO是相对禁忌的，因为它可能使血液进入支气管树远端。不过，它是困难气道管理中的一种很好的治疗方法，对于情绪激动的患者来说，往往可以比紧扣的面罩更好地耐受。给予适度的流量（＜20 L/min）可能会提供一个更平衡的风险状况，因为这样既可以提供足够的氧气，又允许经口吸引，也利于患者咳出血液。与标准的干冷气体相比，加湿气体经过鼻腔可以使患者耐受更高的流速，因此即使在更低的流量下（＜10 L/min），仍有可能带来一些益处。

在声门上方出血的情况下，只有通过口、鼻或颈前气道（FONA）的带套囊气管导管才能保证通气，防止进一步污染，并提供手术通道以实现止血控制。确保气道的选择包括快速序贯诱导(RSI)全身麻醉(GA)与“两手准备”技术^[11]，清醒的经口/经鼻插管或清醒的环甲膜切开术或气管切开。决策需要考虑到患者的依从性、出血的严重程度、情况的紧迫性、气道管理的预期困难、可用的设备和操作者使用这些设备的技能。同时发生的梗阻将进一步增加需要考虑的因素。SGA不能提供明确的下气道保护，但成功的放置确实提供了一个相对安全的位置和气道控制，使我们有时间准备二次插管。如果时间允许，而且患者可以耐受更长时间的仰卧姿势，清醒的气管切开术可能是可行的。用手术刀行环甲膜切开术进行抢救性FONA是所有紧急策略的终点。

全身麻醉用于出血性气道的管理

当评估结果没有表明直接喉镜检查有困难，而且环甲膜可以触摸到或可以通过其他方式（如超声波）识别时，就有必要进行麻醉诱导。仍然必须对意料之外的困难进行规划。如果决定采用全身麻醉技术，那么建议采用快速序贯诱导（rapid sequence induction，RSI），并尽最大努力进行预吸氧，接受必要的吸引，并使用两个可用的吸引装置。如果使用环状软骨压迫，应在气道管理的任何方面出现困难迹象时立即停用。RSI也适用于患者依从性非常低的情况，以便在时间紧迫的情况下采用清醒的技术。如果不能实现有意义的预吸氧，可以采用DSI方法。在不符合要求的出血气道中进行GA风险非常高，但当其他“首选”的清醒方法不可行时，危机情况下仍可能需要它。外科医生的存在和对eFONA的平等准备至关重要。

可视喉镜(VL)在活动性出血气道中的应用有其缺点，因为担心摄像头会被污染，视野受到影响。建议选择允许直接喉镜检查的VL设备；如果摄像头被污染，安装了Macintosh型喉镜片（Mac喉镜片）的VL，如McGrath™ Mac（Medtronic，Dublin Ireland）、Glidescope® DirectView（Verathon，Bothwell，USA）或Storz C-MAC®（KarlStorz Endoscopy，Tuttlingen，Germany）仍然可以进行直接喉镜检查。因此，如上所述，对DL能力的评估至关重要。当没有被污染时，Mac喉镜片VL设备仍能发挥可视喉镜检查的所有长处，包括技术方面的和非技术方面的。VieScope（Adroit Surgical, Oklahoma，USA）是一种有趣的刚性喉镜，其斜面刀片包括一个封闭的圆管。其在其他各种情况下的使用均已有过研究^[19]，但没有专门研究过在出血气道中的应用。然而，它的设计应该可以使声门视线受到保护，不受周围出血组织的影响。

如果能看到声门，不必要的抽吸不应妨碍插管。如果血液阻碍了插管，则应进行定向抽吸，以使视野清晰。抽吸导管应放置在口咽部，并移至口腔左侧，在插入的喉镜后面，以便在进行喉镜检查和插管时保持视野清晰。一旦气道被固定，在开始通气前应将吸痰导管放入支气管，以尽量减少远端污染。抽吸辅助喉镜检查和气道净化（suction assisted laryngoscopy and airway decontamination，SALAD）在严重气道污染的情况下已经得到了一定程度的应用^[20,21]。这种技术结合了预先和持续的咽部抽吸和持续的气道管理，试图减少吸入物和改善气道的可视化。一旦建立了明确的气道并控制了出血，如果需要，可以考虑进行正式的治疗性支气管灌洗。

在插管失败的情况下，SGAs可以作为通气的一个渠道。使用一种旨在同时促进插管的设备是理想的。第二代SGA将提供更好的口咽部密封，而且现在许多SGA有助于导管插管。它们将提供一些气道保护，充当声门上的“保护伞”，防止近端出血源。随后可以使用纤维内镜，在可视的情况下直接进行气管导管或Aintree插管导管™的交换。如果气管导管通过SGA直接在内镜上通过，急救SGA的持续存在可能会影响到控制出血的外科手术。在这种情况下，需要使用气道交换导管，或者最好是允许可视化放置的Aintree插管导管，以实现安全的SGA移除。一旦实现了气道控制和一段时间的稳定，就可以进行这些交换技术^[22,23]。

出血气道管理的清醒技术

当任何可能的抢救技术中出现预估到的困难气道时，可采用清醒技术。一个依从性相对强的患者会增加清醒方案的成功率，口腔内出血的活动性或程度也会对基于摄像头的技术产生重大影响，如清醒VL或纤维内镜插管。清醒的气管插管可以是经口、经鼻或预先进行环甲膜切开术或气管切开术。

如果被认为是主要的技术，应采用《英国困难气道协会成人清醒气管内插管指南》的原则进行清醒插管，但对出血的气道要有明显的提示。通过最能耐受的方式进行充氧，包括较低流量的HFNO、鼻导管/鼻罩或面罩。如果计划使用鼻腔气道，可以进行鼻腔局部麻醉（local anaesthesia，LA）和血管收缩，但由于稀释效应和黏膜接触减少，在有血的情况下，进一步的气道局部麻醉可能是多余的。任何镇静药的使用都必须充分考虑到维持保护性反射的需要。瑞芬太尼具有可逆性的额外益处，而右美托咪定的过度镇静风险比丙泊酚低，但仍应谨慎使用。尽管有会造成气道损伤的局限性，但血液本身常常起到润滑剂的作用，患者对清醒插管的耐受性相当好。

如前所述，由于涉及到许多影响因素，在出血的气道中没有气道管理的统一策略。有时可能需要新的方法，而且已经有许多报道。逆行插管使用导丝或硬膜外导管，通过确定的环甲膜插入，关于这点详见www.airwaymanagement.dk/retrograde^[24]。光纤引导技术，如光棒插管^[25]，或超声引导技术也已被描述^[26]。然而，这些技术需要事先熟悉所需的设备，并可能因需要第二个操作者或因有血液存在而视野有限而受到限制。在气道管理失败的情况下，或者在术前评估显示可能存在气道困难的情况下，可能需要进行急救或预防性环甲膜切开术或气管切开术。术后，患者应在最合适的地方接受气道保护和生理监测，通常在重症监护室。

口腔癌——重建皮瓣失败

口腔癌根治术后用微血管游离皮瓣重建头颈部缺损被认为是手术治疗的金标准^[27]。成功率很高，但也有高达6%的病例发生重建皮瓣失败；风险随着患者合并疾病、获取过程中缺血时间、需要在术中修整梗阻，或者术中或术后生理控制不理想而增加。尽管如此，在初次手术中，重建皮瓣失败往往很难或无法预测^[28]。术后监测重建皮瓣失败的迹象是护理这一患者群体的一个重要部分。早期发现可以早期抢救。常用的方法是观察皮瓣的颜色、肿胀和毛细血管再充盈情况，并结合血管的多普勒评估。

回到手术室进行抢救，对患者来说是一个很大的负担，包括审美上和心理上的负担，同时也给医疗团队带来了重要的挑战^[29]。

重建皮瓣失败的处理

在重建皮瓣失败的情况下，通常要进行修复手术：尝试重新建立血流并挽救皮瓣；切除坏死皮瓣或进行第二次皮瓣重建。虽然皮瓣管理的最佳选择仍然是手术，但麻醉医生在管理这些患者时将面临重大挑战。在管理这些患者时，会有相当多的非技术性压力，包括外科医生希望迅速干预以尝试挽救皮瓣和缓解患者的焦虑。虽然纠正皮瓣重建失败的手术干预具有时效性，但大多数原因一般不涉及到对生命的直接威胁，因此有时间考虑方法。

对初始气道管理的了解是有用的，应结合气道的变化、拔管时气道的性质以及这对以后的成功有什么影响等知识来使用。根据重建皮瓣失败的原因，麻醉医生可能会面临出血或显著肿胀的问题。那些行气管切开术的患者，如果不是因为这个原因而返回手术室，他们的气道挑战就会减少。没有接受气管切开的患者会出现明显的上气道扭曲，应该制订一个重新插管的计划，并记录在案，供夜间小组考虑。肿胀可能会使面罩密封和通气变得困难，气道器械的使用也更具挑战性。新缝合线在气道器械操作中更容易受到创伤性损伤。

清醒的技术仍然是首选，因为使用纤支镜可以直接看到解剖结构并正确识别声门和远端气道。分泌物可能成为问题，需要通过经口的方法和使用内镜进行有针对性的吸引。经鼻通路是确保气道的首选通路。如果经口通路被允许，细长的超角度VL喉镜片可以利用较少的提升力，并允许更好的可视化吸引，以利于清醒的经鼻插管。当然，如果可以保障诱导麻醉的安全性，也可以在睡眠状态下进行。尽管如此，应该注意的是，大多数皮瓣的血管都是在颈部血管内吻合的。因此，可能没有必要进行口内手术，在这些情况下可以使用经口通路。术前与外科团队的讨论将有助于气道的决策。最终，通过口腔或鼻腔途径建立气道可能无法实现，或无法安全实现。在这种情况下，在进行皮瓣急救手术之前，可能需要有计划的颈前气道。

气管切开术

历史上，大多数头颈部癌症手术都是与气管切开术一起进行的。这种手术原则是由于人们认可颈前气道的优点，而口腔内的大块重建皮瓣可能会使患者术后出现气道并发症^[30]。然而，支持预防性气管切开术的证据不足，考虑到其相关的并发症风险，已经设计了评分系统来帮助临床医生决定哪些患者群体在初次手术时能从气管切开术中获益^[31]。与气管切开相关的并发症的发生率高达8%^[32]，包括梗阻、假性通道产生和脱落。由训练有素的工作人员进行良好的气管造口护理，并使用带内衬的气管切开管，以促进管腔梗阻的快速逆转，其重要性怎么强调都不为过。在处理有关气管切开的问题时，提倡采用结构化的方法，麻醉医生应了解如何根据已公布的指南管理这些问题，包括使用床边安全标志和国家气管切开安全项目等机构提供的教育材料^[30]。这些问题在本系列的术后和重症监护综述中得到了更彻底的讨论。

结论

口腔或口咽部恶性肿瘤患者的麻醉紧急情况在处理上可能具有挑战性，但这并不复杂。围手术期团队可以通过利用出血控制，从简单的加压到介入放射学措施，围绕气道策略实施经过慎重考虑的决策，提供出色的气管切开护理，并确保外科和麻醉科同事的良好沟通，以很好地处理这些情况。