口腔癌手术麻醉中的人因学：一项综述

引言

每个人都见证了人类工作效率的惊人成就——从运动员赢得奖牌到音乐家在观众面前进行完美的演奏。令人遗憾的是，这些成就的高峰与工作效率的类似低谷相辅相成。人们经常将航空业与医疗行业相提并论，在这两个行业里出现的事故往往归咎于人因失误。然而，没有哪个飞行员或临床医生会故意犯错或对危机作出不恰当的反应——但人类会失误。

相反，机器未经同意不会犯错，但它们也无法达到性能的顶峰——机器按照编程或设计的内容、以设计好的速度完成任务，即使是截止日期的压力也无法改变它们的产出内容和速度。人为因素也许最容易被定义为“任何影响工作效率的因素”^[1]，或者所有使人的行为与可预测的机器完全不同的因素。

英国特许人类工效学与人因研究所（The Chartered Institute of Ergonomics and Human Factors）将工效学定义为“关注对人和系统中其他元素之间相互作用的理解的科学学科，以及将理论、原则、数据和方法应用于设计，以优化人类福祉和整体系统性能的专业”^[2]。该研究所还评论称：“我们认为工效学和人因学指的是同一件事。在某些情况下或某些部门中，使用的术语有所不同。例如，‘工效学’往往更多地用于办公室，而‘人因学’则多用于医疗卫生、国防和能源部门”。

临床人为因素小组（Clinical Human Factors Group）是一个为帮助解决医疗领域与人为因素有关的失误而成立的慈善机构，它将临床人为因素描述为“影响行为的组织、个人、环境和工作特征，这些特征可能会影响安全……在临床和医疗方面，这意味着生命受到威胁”^[3]。

背景

虽然有不同的人为因素定义，但重要的是这些定义的影响。强调人为因素失误所付出代价的虽然只是个别案例^[4,5]，但科学研究表明了问题的潜在规模。美国的研究报告指出，每年可能有多达251 000例死亡由医疗失误造成——这些事件本可以被避免，或者至少能被缓解^[6-9]。Flin及其同事在英国皇家麻醉医师学院和困难气道协会的第四次全国审计项目（Fourth National Audit Project，NAP4）中发现，每个病例平均有4个人为因素失误，该项目报告了与气道管理有关的所有发病率和死亡率^[10,11]。最常见的人为因素是：未能预测、决策错误、任务困难、人员配置不当、时间压力、疲劳、饥饿、压力、沟通不畅和能力有限^[12]。

人为因素失误也与生理学相关。1908年，心理学家Yerkes和Dodson进行了初步实验，提出了耶克斯-多德森定律（Yerkes-Dodson Law）^[13]。该定律指出，工作效率会随着生理或精神动机、压力水平的增强而提高，直到到达一个临界点，随后工作效率开始下降（图1）。也有学者反对这一模型^[14]，但工作效率在极端压力下会下降这一观点是有效的^[15]。

图1 压力和工作效率之间的关系示意图

理论依据和知识鸿沟

“人因与工效学”（human factors and ergonomics，HFE）不是解释人类工作效率缺陷或为其辩解的陈词滥调，而是一门复杂的科学。它认识到人类生理、心理和外部刺激之间的相互作用决定了人类行为表现、提供临床护理或应对紧急情况的方式。

本综述旨在鼓励读者思考如何在高风险、高压力的临床环境中发挥最佳工作效率。可能需要使用核对清单或认知辅助工具、复原力训练、领悟团队的相关输入、控制生理因素对个人的影响、减少认知负荷或寻求他人帮助。虽然研究专注于口腔癌手术麻醉的人为因素，但任何对麻醉临床工作中人为因素的考虑都必须包括困难气道协会（difficult airway society，DAS）和麻醉医师协会^[16,17]最近发表的更广泛的指南。

认识到治疗可能会因为各种原因失败并不是缺点，反而是一种优势。这可能有利于改善患者的治疗方案。

目的

本综述旨在向读者介绍HFE的多层面场域，特别是它与头颈部手术环境中一些情况的关系。

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生理学

Grossman和Siddle报告称，当一个人的心率超过115次/分钟（bpm）时，精细的运动技能会退化；当超过155 bpm时，复杂的运动技能会退化；当超过175 bpm时，就有可能出现“僵化”^[18]。这项研究来自格斗领域，说明了技术技能的发挥[例如，清醒气管插管（awake tracheal intubation，ATI）或建立紧急颈前气道]如何随着应激激素的释放使心率增加而变得更加困难。这种技能的生理退化是可以预见的，如果压力源和压力水平可以得到控制，团队中个人的工作效率就会得到改善。例如，像“箱式呼吸”^[19]这样的呼吸技巧已被证明可以降低心率，使副交感神经系统参与其中，并削弱交感神经的“战斗或逃跑”反应。然而，如果在手术麻醉开始前焦虑水平升高，可能表明个人焦虑水平已经超出了可自行调控的能力范围，在进行手术前应该寻求额外的帮助——这就是运用情境感知、认识个人局限性和指导性沟通以防止未达标情况的例子。

正如马斯洛的需求层次理论^[20]表明的那样，医疗团队的基本生理需求也不能被忽视。事实上，大多数医护人员都知道提高工作效率的人因记忆法，它能识别需要解决的潜在致病因素，如HALT^[21,22]：

• H——饥饿（hunger），因为错过午休时间、无法使用设施；
• A——愤怒（anger），因为错过休息时间、被粗鲁对待、工作量或责任增加；
• L——迟到（late），因为临床工作超时或交通基础设施差；
• T——疲惫（tierd），因为工作量大或轮值分配。

在这些情况下，个人将无法发挥最佳水平，并可能匆忙做出决定或错过患者临床评估的重要内容。

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人为因素语言

对HFE语言的详细讨论超出了本综述的范围，请读者关注由临床人为因素小组编写的指南^[15]。本综述考虑了医疗卫生领域的4个关键HFE概念。

非技术性技能

阿伯丁大学的应用心理学和人为因素小组将非技术性技能定义为“……社会（团队合作、领导、沟通）、认知（情境感知、决策、认知准备、任务管理）和个人管理（压力和疲劳管理）技能，这些技能是取得安全、有效的表现所必需的”^[23]。对许多人来说，这些构成了他们对人为因素的完整理解，但这些只是人为因素的基本组成部分之一，而不是唯一的组成部分（见图2和表1）^[30]。

图2 “气道蜘蛛”：在气道管理中教授HFE的蜘蛛记忆法^[24]

表1 蜘蛛（arachnid）记忆法。ATI，清醒气管插管；DAS，困难气道协会；eFONA，紧急颈前气道。
Full table

认知过载

认知负荷的概念最早由Sweller^[31]提出，指执行一项任务所需的心理努力。临床医生必须对数据进行整理、整合和过滤，以做出决策。传入的信息过载（如来自复杂的患者或临床情景）与医疗失误、个人倦怠、对患者的治疗不够理想有关，即三重负面效应^[32-34]。

任务固着

当临床医生只专注于病例的一个方面而忽略了其他更相关的方面^[25]时，就会发生“固着错误”。例如，麻醉医生专注于实现气管插管而忽略了吸氧或避免气道创伤的需要。

扁平化的等级制度（权力梯度水平化）

航空业的灾难性事件与机长和副驾驶之间僵硬的等级制度有关——在这种情况下，副驾驶不能大声说出事关安全的危急情况，或者因为机长“摆架子”而忽略了警告。肯尼迪调查（针对布里斯托尔皇家医院儿童心脏手术造成29名婴儿死亡这一情况开展的调查）确定了医疗卫生行业“等级制度森严”的团队结构。任何手术室团队中的任何成员都应当拥有表达他们遇到的潜在危险事件、行为或情况的权利^[35]。

权力梯度水平化并不意味着等级制度应该消失，否则会出现无人领导团队的情况，但应该鼓励所有医护人员表达担忧，而不必担心报复或其他后果^[36]。

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口腔癌手术麻醉中的HFE

近年来，HFE被认为是麻醉临床工作的一个重要部分^[37]。尽管如此，出现人为因素（或可归因于个人）失误的风险仍然很高，决策方面的失误以及HFE其他方面的失误在紧急事件报告中都有明显体现，这点可以用ATI说明。

虽然鼓励麻醉医生将执行ATI技术的门槛设低一些^[38]，但缺乏技术能力可能导致个人错误地认为“自己”更擅长睡眠气道管理技术。考虑到许多麻醉医生即使对气道感兴趣，执行ATI的次数也不多，就更有可能出现这一错误认识了^[39]。这个问题有许多可能的解决办法：

• 确保纤维支气管镜的广泛使用；
• 确保医护人员接受过培训，并可以安装设备，消除使用设备的潜在障碍；
• 确保提供高保真和低保真模拟模型下的定期培训，以维持技能熟练度；IV 建立一种支持型文化，允许临床医生在即将执行ATI前“给朋友打电话”。

在决定进行ATI后，为了促进使用纤维支气管镜引导气管导管进入气管这一相对直接的技术技能，还必须考虑HFE实践的其他方面。提高对纤维支气管镜技术技能的能力和信心有助于避免认知过载，并允许临床医生考虑其他重要因素（所谓的“情境感知”）。经常使用该技术的麻醉医生更有可能记住鼓励患者深呼吸，同时用局部麻醉药喷洒舌头/咽部/鼻腔，确保浸润效果达到最佳。反过来，出色的局部麻醉使操作者能够专注于相关技术技能的其他方面。

与团队的良好沟通保证了ATI的顺利进行，但沟通是一个多方位的过程，团队成员在看到错误时必须说出来，例如，没有事先将气管导管装入支气管镜就开始进行纤维支气管镜插管。

核对清单是一个有用的工具，它可以确保团队一起思考并准备好所有需要的设备。虽然核对清单存在明显优势，但也存在一些潜在风险^[40]，因此不能过度依赖。

高流量鼻吸氧（high flow nasal oxygen，HFNO）是另一个可能滥用有利的新疗法的领域。HFNO可以改善ATI过程中患者的氧合情况^[41]，但也可能掩盖无意造成的过度镇静和呼吸暂停，由于患者的外周血氧饱和度保持不变，这种情况可能被忽视。这种过度镇静也会降低气道的张力和通畅性，导致ATI变得越来越困难，进一步增加了执行支气管镜插管的医生的认知负荷。

在ATI过程中，可以另请一位临床医生进行镇静管理，这样可以减少支气管镜医生的认知负荷，但两位临床医生之间需要清晰的沟通，这点至关重要。

环境的布局同样也会影响技能的表现——良好的手术环境中，临床医生一眼就能看到患者、监护仪和纤支镜的图像。设备的位置不合理会增加支气管镜医生的工作难度（图3）。身体上的压力增加了医生在使用纤支镜时的不适感，可能会分散对任务的专注度，也会影响技能的表现。

图3 本研究所在机构进行ATI的环境布局。主刀医生1可以很容易地看到患者、视频输出、麻醉机和麻醉监护仪；麻醉医生2同样可以轻松地看到这些区域，负责给予镇静药（可直接接触到输液泵），但也可以协助主刀医生1沿着支气管镜的工作通道给予局部麻醉药（表面麻醉技术）；助手在患者的另一侧，可以直接接触到气道推车。

管理复杂气道患者的认知负荷会让人身心俱疲——执行过困难ATI的临床麻醉医生，在随后的手术过程中面对潜在不良事件时，可能无法发挥最佳水平。终于成功建立了气道后，并不意味着患者不会出现抗生素引起的过敏性休克、术中出血或术中意外拔管。

气道警报卡^[42]可以识别已知的困难气道患者，但使用这一保护屏障的前提是临床医生必须花时间向患者发放警报卡、患者必须在下次麻醉评估时携带警报卡，且评估的医护人员必须认识到警报卡的重要性，最后，获得该信息的临床医生必须选择采取适当的措施，按照困难气道患者的标准对其进行麻醉。

视频喉镜被公认为优于直接喉镜^[43]，但也有证据表明，实操经验也会影响设备的使用效果。设备使用经验更丰富的临床医生比那些不经常使用该设备的临床医生取得了更好的操作效果。一个从未使用过特定视频喉镜的临床医生，与每天使用该设备的临床医生相比，并不能利用好设备的良好性能。例如，临床医生在面对潜在的困难气道时，会选择使用不熟悉的超角度喉镜片，而不是首先考虑如何克服公认的问题，即获得了良好的声门视野但难以插入气管导管^[44,45]。

视频喉镜的另一个好处是麻醉医生和助手可以共享视野。这样，他们可以在操作成功或失败时预先采取下一步行动。

全球气道管理项目组（Project for the Universal Management of the Airway，PUMA）关于预防未识别的食管插管的指南^[46]中也指出，“临床医生否认”是导致危急事件的一个可能因素——在这种情况下，临床麻醉医生没有向自己或团队承认他们可能未能有效插入气管导管。引入硬性规则（例如，7个呼气末二氧化碳波形）有助于在场的其他人员对这一潜在的灾难性事件提出质疑，但前提是当下能采取适当的行动。

麻醉医师协会指南^[16]建议在可能出错的地方和发生错误时的缓解措施之间设置屏障。任何措施都可以成为屏障，包括手术清单的规划（例如，避免将两例手术时间较长的患者放在同一清单上），或预测到患者手术时长较长时，安排一个麻醉医生团队为其提供治疗计划，或使用核对清单和认知辅助工具，最后这一点将在下文讨论。

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缓解因素：个人和团队层面

姓名、等级制度扁平化

通过直呼团队成员的名字可以改善直接和闭环沟通，例如，在术中紧急情况下分配任务。使用名字还可以提高团队凝聚力，增加“认同感”。当团队成员感到被倾听和被重视时，他们会更多地投入到团队的共同目标中，并积极主动地观察、预测和提供帮助^[47]。

在手术帽上标明名字和角色可以适当引导对话，并有助于实现等级制度扁平化。另一个有建设性的做法是例行介绍团队成员，作为手术简报的一部分，并在手术室的白板上列出名字和角色^[48,49]。

麻醉医生助手

同样，那些协助麻醉医生的助手也应该有权利提问：“气道管理计划是什么？如果不成功我们该怎么办？”一些医院特意不在气道推车的顶部放任何物品，直到讨论出气道管理计划，再按照计划准备物品^[50]。麻醉助手的培训应该包括规避人为因素方面失误的具体学习成果。通过模拟训练提供练习使用沟通辅助工具的机会，沟通辅助工具可以在气道管理和紧急情况下为麻醉医生进行提示或对麻醉医生提出质疑。

沟通工具

“PACE”是一种沟通工具，在麻醉诱导时特别有用^[51,52]。这一工具由英国皇家麻醉医师学会（RCoA）提出，并结合他们“无痕=错位”的安全活动进行了推广，以防止因未识别的食管插管导致的发病和死亡。该活动的教材中提供了一些短语示例：追问（probe）——“有呼气末二氧化碳（ETCO₂）波形吗？”；警告（alert）——“我看不到ETCO₂波形”；挑战（challenge）——“我看不到ETCO₂波形，患者缺氧。可以检查一下气管导管的位置吗？”；紧急情况（emergency）——“出现紧急情况，需要在患者呼吸停止之前检查气管导管的位置”^[53]。

这一工具应当在临床工作中采用，麻醉助手也应接受相关培训。但为了达到最佳效果，还必须让麻醉医生了解其好处，特别是在口腔癌患者的插管尝试不成功时，这一工具可能对改正任务固着问题有帮助。

其他有用的工具：

• SNAPPI^[54]：
• “停止”（stop）——宣布紧急情况、引起大家注意；
• “通知”（notify）——团队遇到问题；
• “评估”（assessment）；
• “计划”（plan）——与团队分享计划；
• “优先权”（priorities）——对任务进行排序；
• “邀请”（invite）想法——领导者应该鼓励团队成员发言。
• CUS^[55]：
• 我很担心（concerned）；
• 我很不安（uncomfortable）；
• 这是一个安全问题（safety）。
• “主张和询问”（advocacy and inquiry）：旁观者说出他们观察到的情况和他们的担心，然后询问行动或决定的依据。
• “SBAR”^[56,57]：
• 情境（situation）；
• 背景（background）；
• 评估（assessment）；
• 建议（recommendation）。

SBAR是一个被广泛使用的辅助工具，用于确保医护人员之间的工作交接简明而翔实，包括在请求紧急援助时，已被证明可以改善患者的结果。

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环境工效学

环境和设备的规划，临床医生和基础设施之间的相互影响是工效学的一个基本方面。进行复杂气道管理的场所是一个关键的考虑因素。有些人主张，预期的困难气道管理，如口腔癌病例中经常遇到的情况，应该在手术室进行，而不是在较小的麻醉准备室或诱导室（在英国很常见）进行。对于一些高风险病例，极有可能无法通过口腔或鼻腔插管，可以由经验丰富的的外科医生进行颈部消毒，做“预处理”，并做上标记，用含有肾上腺素的局部麻醉药进行浸润（为建立颈前气道做准备）。

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复原力和预防职业倦怠

教导个人识别自己和他人的高压力水平，可以帮助他们解决导致压力升高的潜在原因。团队成员和管理者应意识到慢性和急性压力源，并在可能的情况下采取行动减轻这些压力。优先保障员工工作期间的健康和快乐可以防止个人和团队出现职业倦怠，对维持医疗队伍的稳定和复原力至关重要；可以用评分工具识别倦怠和其他消极状态^[58]。已实施的带教或伙伴计划^[26,59]。另外还要注意手术室团队中的相互尊重，言语粗鲁和欺凌行为已被证明对团队的运作有不利影响^[60]，影响了个人注意力的集中，并使成员关系疏远。

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缓解因素：机构层面

医疗卫生系统：设计和安全

传统上，医疗卫生系统中的“系统”一词指的是一个技术系统。然而，从HFE的角度来看，“系统”包括医疗环境中设备或流程的功能和可靠性，以及患者和医护人员之间的互动。

患者安全的系统工程倡议（Systems Engineering Initiative for Patient Safety，SEIPS）模型是展示系统设计的实用框架。它基于宏观工效学工作系统模型和医疗质量的多纳贝迪安结构-过程-结果（Donabedian structure-process-outcome，SPO）模型，说明了存在于动态系统中的反馈回路是如何对系统结果作出反应和适应系统结果的（图4）。

图4 改编自SEIPS的插图（由英国特许人体工程学和人为因素学会提供，经许可转载）

医疗卫生被视为一个复杂的社会技术系统，并被描述为“超适应性”——医疗系统所需的动态和适应性特性从根本上说是一种优势。然而，这种复杂性可能会导致系统过度依赖个人和小团队的复原力，通过他们的条件反射反应降低风险。

将个人犯错的可能性“设计出来”，从而帮助个人顺利完成需要做的事是HFE在医疗领域应用的一个基本目标。安全有效的工作场所离不开强大可靠的系统。一个实际的例子是，在对口腔癌手术患者进行麻醉前，手术室团队检查过所有需要用到的手术器械和麻醉设备，确保它们完好可用。

同样，也可以对医疗设备进行优化设计，以便于正确使用。纤维支气管镜系统应易于组装。不同的视频喉镜应容易区分，避免不慎放置错误的喉镜片。而一次性使用喉镜片应“取出即毁”，以防止不慎重复使用，正如McGrath MAC视频喉镜中使用的一样。

从“安全二号（Safety II）”方法^[28]中学习，对成功的系统进行分析，以了解临床安全工作是如何进行的，这比简单的事件或“险情”分析提供了更多的实用信息。向优秀案例学习的倡议很受欢迎，有助于提高团队士气，但应对具体流程进行深入回顾，从而帮助更多团队出色地完成临床工作。

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事件回顾

HFE中使用的系统方法强调，在医疗卫生领域，有许多促成某一特定结果的因素，这对重大危急事件回顾（significant critical incident reviews，SCIRs）或地方“发病率和死亡率”（morbidity and mortality，M&M）审计很有帮助。医疗卫生领域的一个误区是，根除个别“害群之马”可以改善患者的安全状况（经常导致个人被指责的情况）。除非它是最基本、最简单的系统中的一个关键因素，否则系统中某一个单独的因素不应被视作导致特定不良结果的原因。但与其他看重安全性的行业相比，医疗行业的情况还要复杂得多。研究地方M&M审计时，不能只关注个人在某种情况下做错了什么，而是要关注未来个人如何更有效地处理类似事件。

2016年，英国医疗服务质量的独立监管机构——医疗质量委员会指出，在调查事件原因时，既要转向HFE方法，又要将“调查的重点从医护人员的作为或不作为转向识别事件的根本原因”^[27]。委员会强调了利用HFE专业知识寻找解决方案的重要性，以降低事件再次发生的风险。最有效的解决方案不在于改变行为以适应有缺陷的系统，而是要重新设计完善的系统。

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常规教学和培训

娴熟的技术技能对患者接受安全有效的治疗至关重要，并为良好的非技术技能的发挥奠定了基础。所有麻醉医生应继续获得足够的技能培训，以胜任独立的临床工作。模拟训练能够帮助医护人员在安全的环境中练习技术性和非技术性技能。

多专业的模拟训练（如气道管理）为医护人员提供了练习非技术性技能的机会，如领导能力、跟随能力、团队合作、情境感知、核对清单的使用和沟通能力（如总结和闭环）。无论是针对不常遇到的临床紧急情况，还是测试新流程的设计（如新环境或新政策），测试系统都是模拟训练的一个有价值的用途。如果是“实景”模拟训练，效果会更好。

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核对清单、提示和认知辅助工具

医院和科室应该确定哪些核对清单和应急指南对他们的团队最有用、应该如何使用，以及应该张贴在何处。基本的气道管理核对清单包括重症监护室或急诊科团队的快速序贯诱导（rapid sequence induction，RSI）核对清单。在英国，被广泛接受和使用的急救指南包括《2015年DAS成人未预料的困难气管插管管理指南》^[61]和麻醉医师协会的《快速参考手册》^[62]。在紧急情况下，让一位团队成员大声朗读指南，协助团队遵照指南行动往往能转危为安^[29]。

Vortex是一个以气道为导向的认知辅助工具的例子^[24]。它为DAS未预期的困难气管插管指南提供了一个清晰和简单的替代观点，但最终的建议仍是建立紧急颈前气道（如果其他吸氧尝试不成功）。

为了取得最佳效果，在引入任何指南前都必须先向手术室团队传授相关使用方法。

在口腔癌手术患者的气道管理中，由于解剖结构改变，“常规”气管插管失败指南中的某些步骤可能无济于事（例如，由于既往手术/放疗导致明显的三凹征，不能通过声门上气道进行救援吸氧），这一点十分重要。必须向多学科小组说明这些情况，并描述“A计划”技术失败时的其他结构化策略。

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指南和标准操作程序

制定程序和政策时，必须考虑其应用背景和环境。另外，还应考虑到使用者，并征求所有可能涉及的医护人员的意见。还需要容易找到（无论是电子版还是纸质版），并且应该是相关的、可使用的文件。

科室的划分必然有人为干预，不同科室负责的内容在临床场景中可能重叠。考虑建立紧急颈前气道的最佳表现（假设口腔手术患者可以进行这样的操作，特别是既往接受过放疗的病例）：确保同一机构上下的一致性，包括医疗设备的选择、气道推车的标准化、核对清单和培训，且不仅包括气道管理人员，还有所有可能被召来协助他们的人^[63]。因此，在这种紧张的情况下，个人应该使用哪种技术最好由机构层面做出决定^[64]。

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气道急救推车标准化

隶属同一卫生局或信托机构的各医院应将气道推车标准化（最好是全国范围内统一），这是HFE的一项重要建议，已经在英国被广泛采用^[50,65]。

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医疗装置和设备

对于机构来说，确保临床团队对患者进行有效治疗的前提是保障设备的可用性和功能。从HFE系统分析角度来看，设备的可用性应根据临床环境下医护人员的使用情况评估，例如，设备清洁或消毒周转时间等因素将影响设备的可用性。

麻醉医生使用的医疗设备多种多样。如果要引进新设备，必须先征求使用者（麻醉医生、麻醉助手和/或外科医生）的意见再做决定，并给他们时间熟悉新设备。重要的是，麻醉医生不应在紧急情况下使用不熟悉的设备。

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员工管理

口腔癌手术情况复杂，需要有经验的团队和特定的设备。手术室名单的协调应确保复杂的病例在正常工作时间内开始手术，并由一个具有匹配技能和专业知识的团队负责。如果术前气道评估预期会出现气道困难，明智的做法是让两位具有口腔癌患者气道管理专业知识的高年资麻醉医生在场。此外，有两位麻醉医生助手同时在场也是有利的。应在简报中告知外科医生和团队相关情况，并制定明确的气道管理策略，包括“A计划”失败时的应急计划。对于插管失败的患者，无论是否出现吸氧失败，都应该口头说明，最好记录下来。这样可以帮助助手预测需要的设备，更重要的是，可以提醒麻醉医生避免在缺氧情况下出现任务固着。

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汇报

团队汇报提供了一个平台，帮助团队在常规情况下和危急事件后进行有价值的反思学习。世界卫生组织的“手术安全核对清单”建议，在每个病例治疗结束后进行手术团队汇报，“离开手术室”核对清单只是更广泛的讨论的一部分^[66]。当记录了信息并有管理层参与时，汇报是提高患者安全和核对效率的有效工具，从而构成了质量改进（quality improvement，QI）循环的一部分^[67]。见证团队的学习和反馈结果有助于提高员工在这个过程中的参与度。

发生危急事件时，应当趁事件刚发生不久即组织员工进行“热点”汇报，并在之后进行“冰点”汇报。这些汇报的目的和功能大不相同。“热点”汇报应该为员工提供支持，重点放在团队成员的反应和反思，而不涉及事件或团队管理的具体细节。“冰点”汇报在事件回顾和调查结果完成后进行，帮助相关医护人员和更多团队成员了解事件具体情况。引导者应接受过如何开展这些活动的培训，让整个团队参与进来，营造安全的空间，避免造成心理创伤。团队领导可以借助现成的工具实现这些目标。可以确定未来的团队培训的学习要点，如团队插管失败演习^[68]。

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HFE和质量

QI和HFE的应用都是为了提高患者的医疗质量。两者都承认医疗系统可能存在混乱之处，需要采取积极主动的方法了解系统的背景和风险。一旦认识到并制定了需要改进的领域，就可以用QI工具来衡量、实施变革和重新评估，从而巩固积极、持久的变革。

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本综述的优缺点

HFE是一个广泛的主题，对医疗卫生领域有明确而重要的影响，包括认识到依靠临床医生作为成功和失败之间的唯一屏障是不现实的。

尽管如此，人为因素方面的随机对照试验（random controlled trials, RCTs）仍十分有限，部分原因是研究的相关性仍未得到充分认识，同时还有研究HFE的RCTs非常难以构建（尤其是在医疗卫生领域）的原因，因为这类试验以患者所受的伤害为衡量结果。

本综述并不是对所有已发表的关于HFE的证据的详尽总结，而是旨在强调对头颈部手术的麻醉医生而言很重要的方面，以及他们在管理口腔癌手术患者的麻醉时应该认识到的概念，并作为头颈部癌症医疗服务中人为因素持续探索的起点。

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结论

虽然HFE看起来比较抽象，但却是安全、高效地执行口腔癌手术清单的关键。麻醉医生应该认识到HFE对日常工作的重要性，并接受这方面的培训——如何实施改善患者安全的策略、减少压力、促进有效的团队合作。应在团队中使用以人为因素为导向的模拟训练演练这些策略。成功的关键是将HFE融入工作场所的系统设计和科室政策中，科室政策也包括了患者和员工的反馈。

HFE可以帮助确保新系统的安全整合，以及通过学习优秀的经验和从危急事件中学习，改善当前的临床工作。随着越来越多的机构将机器人手术服务整合到口腔癌治疗中，这一点可能更有意义。

了解HFE对参与管理、培训和政策制定与实施的麻醉医生来说尤其重要，对HFE的理论理解和实际应用经验可能对行为文化、组织结构、流程的持续改进产生重大影响，而这些做法的最终目的是改善患者的安全和治疗结果。

Acknowledgments

The authors are grateful to Dr. Patrick Ward (Consultant Anaesthetist, St John’s Hospital) for his help and guidance.

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editors (Patrick Ward and Michael Irwin) for the series “Anaesthesia for Oral Cancer” published in Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: Both authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-22-40/coif). The series “Anaesthesia for Oral Cancer” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. AFM declares the consultancy fees in relationship to OPTIFLOW and THRIVE and the honoraria for lectures and presentations in relation to the McGrath Mac videolaryngoscope. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
金晨昱
上海交通大学医学院博士研究生在读，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院。（更新时间：2023-05-11）

审校介绍
夏明
上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，人工智能课题组长。Journal of Medical Artificial Intelligence（JMAI）主编，Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia（JOMA）执行主编，中华口腔医学会口腔麻醉专业委员会全国常务委员，中华口腔医学会镇静镇痛专委会全国常务委员，中国康复医学会疼痛康复专委会全国委员。（更新时间：2023-05-11）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）