Extravasation of irrigant to the parapharyngeal space during temporomandibular joint (TMJ) arthroscopy requiring prolonged intubation: a case report and review of the literature
Case Report

颞下颌关节（TMJ）镜检查时灌洗液渗入咽旁间隙致插管时间延长：病例报告与文献综述

Joseph R. Zacharias1, Joseph P. McCain1, Hugh D. Curtin2, Jinping Wang3, Mohamed A. Hakim4

1Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA; 2Department of Radiology, Massachusetts Eye and Ear, Boston, MA, USA; 3Department of Anesthesia and Pain Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA; 4Department of Oral and Maxillofacial Surgery/Hospital Dentistry, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA

Correspondence to: Joseph R. Zacharias. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Massachusetts General Hospital, 15 Park Street, #230, Boston, MA 02114, USA. Email: jzacharias@mgh.harvard.edu.

背景：颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）镜检查是诊断和治疗颞下颌关节疾病（temporomandibular joint disease，TMD）的一种常见方式。尽管颞下颌关节镜检查的并发症并不常见，但仍然存在灌洗液外渗到咽旁间隙（也被称为咽侧间隙）之类的并发症。咽旁间隙是一个复杂的空间，它与下颌下间隙相通，相关检查可能提示舌下和下颌下间隙水肿。灌洗液渗入咽旁间隙会导致气道水肿，如果没有及时发现，可能导致拔管失败。

病例描述：本病例报告描述了在颞下颌关节镜手术中灌洗液渗入咽旁间隙的2例病例。第1例为19岁的女性，患有双侧颞下颌关节疼痛和关节盘异常，非手术治疗失败。治疗包括双侧颞下颌关节镜检查，含翼外肌松解和滑膜活检。第2例为63岁的女性，患有单侧关节强直性病变，并出现关节区感染。治疗包括单侧颞下颌关节镜检查，含滑膜活检。第1例患者通过直接喉镜检查，第2例患者通过可视喉镜检查，均诊断为灌洗液外渗至咽旁间隙。2例患者均带气管导管从手术室转出，并且都在术后第1天安全拔管。观察到气道水肿在24小时内迅速消退。

结论：颞下颌关节镜手术过程中灌洗液渗入咽旁间隙虽不常见，却是一种并发症。灌洗液外渗导致的咽旁间隙水肿会使拔管变得困难，并导致上呼吸道梗阻。我们就这种并发症的诊断和处理经验进行了讨论，并提出了发生这种情况的解剖学机制。有经验的关节镜外科医生操作时也可能会发生灌洗液外渗，我们猜想，在插入关节镜前避免对上关节间隙过度充气，以及在关节镜检查中保持灌洗系统通畅等操作有助于防止外渗。了解这一罕见但已知的并发症，对于术中和术后气道的安全管理以及及时拔管非常重要。

关键词：颞下颌关节（TMJ）；颞下颌关节疾病（TMD）；咽旁间隙；颞下颌关节镜检查（TMJ镜检查）；病例报告

Received: 08 November 2021; Accepted: 01 March 2022; Published: 31 March 2022.

doi: 10.21037/joma-21-16

引言

颞下颌关节（TMJ）镜检查是诊断和治疗颞下颌关节疾病（TMD）的一种常见方式。它最早由Onishi[1]于1975年提出。1988年，McCain通过对67个身体关节的研究，对TMJ镜在诊断和治疗TMD中的应用进行了深入描述[2]。

颞下颌关节镜检查主要涉及上关节间隙。首先对其进行充气，然后用一个尖锐的套管针引入容纳关节镜的套管。额外的手术插管方便进一步关节镜检查[3]。图1为颞下颌关节镜检查的外视图。

图1
图1 颞下颌关节镜检查外视图，包括关节镜（左）和手术入路（右）

颞下颌关节镜检查一般不会引起并发症。McCain和González-García等人报告的并发症发生率为1.34%～4.4%[4,5]。颞下颌关节镜手术的已知并发症包括面瘫（由面神经损伤引起，最常见的是额支损伤）、听力受损（包括第八颅神经损伤、鼓室破坏和进入中耳的听小骨破坏、中耳炎和听觉减退）、盂窝穿孔、血肿、感染和关节盘的损伤等[6]。本病例报告描述了对于灌洗液外渗导致拔管延迟的观察和处理，灌洗液外渗是一种不常见的颞下颌关节镜手术并发症。本病例报告符合CARE清单要求（详见https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-21-16/rc ）。本文遵守EQUATOR指南，并获得HIPAA书面授权。

病例描述

本研究中的所有程序都符合机构和（或）国家研究委员会的伦理标准以及《赫尔辛基宣言》（2013年修订）。本病例报告及所附图片的发表已获得患者的书面知情同意。本刊编辑部可查阅知情同意书的副本。

病例1

女性，19岁，因下颌疼痛、颞下颌关节弹响和多次交锁（颞下颌关节盘异常导致张口受限）就诊，保守治疗（接受非甾体类抗炎药、矫形器和物理治疗）失败。颞下颌关节MRI显示左侧颞下颌关节半月板前移，右侧有滑膜囊肿。CT成像未发现双侧髁突的侵蚀性改变。鉴于患者的病史和影像学检查结果，其适合进行双侧颞下颌关节镜检查。

手术当天，对患者采用睡眠状态下纤支镜引导经鼻气管插管，使用带套囊的6.0经鼻RAE气管导管，并将其缝合在鼻中隔上。首先对左侧颞下颌关节进行手术。建立畅通的关节灌洗系统，将关节镜插入上关节间隙。对前内侧滑膜进行活检，然后对附着于前内侧移位的椎间盘的翼外肌进行松解，为关节盘复位做准备（图2）。在关节盘的后方复位过程中，手术团队发现颞部和腮腺区肿胀，以及下颌过度僵硬（图3）。随后，对右侧颞下颌关节进行了与左侧类似的手术。右侧颞下颌关节治疗完成后，左侧面部仍有大面积水肿。进行直接喉镜检查，发现左侧咽旁间隙以及软腭有严重肿胀（图4）。考虑到气道水肿，决定让患者继续使用现有的气管导管，以维持气道通畅。患者被送至重症监护室，并带管过夜。术后第1天，即手术结束后约15.5小时，对患者进行了临床评估，认为可以安全拔管，并顺利拔管。经检查，腭部和左侧咽旁间隙只有少量的肿胀。继续观察1天后，患者于术后第2天出院。

图2
图2 左侧颞下颌关节镜检查。使用钬激光行翼外肌松解术。Lateral pterygoid muscle，翼外肌；Synovium，滑膜；Operative cannula，手术套管；Articular disc，关节盘
图3
图3 术中照片显示口外严重水肿。照片的发表已征得患者同意
图4
图4 术中照片显示口内水肿，软腭严重水肿

病例2

女性，63岁，因右侧面部疼痛就诊，发现有右侧颞下颌关节强直。CT成像显示右侧髁状窝复合体上有异位骨。MRI显示右颞下颌关节有退行性改变，关节盘向前移位。最终治疗方案推荐全关节置换。在计划手术前，患者右侧颞下颌关节区域出现压痛和红斑。考虑可能为化脓性关节炎，决定进行诊断性颞下颌关节镜检查。

在手术当天，进行了睡眠状态下纤支镜引导经鼻气管插管，将带套囊的6.5经鼻RAE导管缝合在鼻中隔上。关节镜插入右侧颞下颌关节的上关节间隙，发现关节强直，有纤维化组织，无化脓现象。对组织进行活检，并进行关节灌洗。面部出现肿胀，直接喉镜检查发现右侧咽旁间隙水肿。由于存在气道水肿，患者被送往PACU，并进行了可视喉镜检查，发现右侧咽旁肿胀，但没有声门水肿。患者随后保持带管24小时，并在术后第1天顺利拔管。

讨论

颞下颌关节镜检查时，灌洗液外渗至咽旁间隙的情况在过去的文献中也有讨论[7]。咽旁间隙位于颈部两侧，由咽前和咽后部分组成。咽旁间隙的边界在不同文献中有不同定义，其中一种定义是：咽旁间隙的内侧壁由颊咽筋膜(buccopharyngeal fascia, BPF)形成，因为它覆盖了咽部收缩器的外侧[8]。其外侧边界以翼内肌以及从肌肉延伸到颅底的筋膜层为标识[9]。颊咽筋膜和翼间肌筋膜在翼突下颌缝处融合。这一间隙的延伸上至颅底，下至下颌角。后部边界由咽旁间隙的颈动脉鞘后部组成。咽旁间隙下端与颌下间隙相通[10]。这一点可以解释为什么舌下和下颌下肿胀时，也可以看到灌洗液外渗。

基于这种解剖结构，作者猜想灌洗液会沿翼外肌上头在咀嚼肌间隙内外渗。然后，灌洗液通过一个不明确的机制离开咀嚼肌间隙，沿茎突筋膜在咽前间隙内移动，在那里它还可以与舌下和颌下间隙相通（图5）。

图5
图5 颞下颌关节水平的MRI轴向图像。颞下颌关节镜检查过程中所提出的外渗机制是：液体将沿着翼外肌上头在咀嚼肌间隙内外渗，然后，灌洗液通过一个不明确的机制离开咀嚼肌间隙，沿张肌血管茎突筋膜在咽前间隙的内移动。Medial pterygoid，翼内肌；Lateral pterygoid，翼外肌；Medial boundary of masticator space，咬肌间隙内侧界；Head of mandibular condyle，下颌头；Fascia superior to prestyloid compartment of parapharyngeal space，咽旁间隙茎突前区上侧筋膜；Tensor vascular styloid fascia，张肌血管茎突筋膜；CN V3，第三颅神经；Tensor veli palatini，腭帆张肌；Levator veli palatini，腭帆提肌；Buccopharyngeal fascia，颊咽筋膜

Sasaki等人的研究试图阐明外渗的机制，他们往43个关节注射了造影剂，发现其中9个关节有造影剂外渗，最常发生于前内侧[11]。对这9个关节中的2个关节进行了颞下颌关节镜检查，没有发现手术穿孔。从解剖学上看，特别是在病理状态下，关节间隙前内侧的翼内肌会变得很薄，甚至可能出现穿孔，导致翼内肌外侧疝入上关节间隙[12]。

充气时内侧关节间隙的医源性穿孔也是导致外渗的原因之一。有时可通过对上关节间隙灌注2～3 mL液体，观察注射器柱塞是否回弹来确定。灌洗压力增加也有可能增加外渗的液体量。保持灌洗系统的通畅十分重要，手术团队应对该系统的通畅性进行监测。

手术过程中，患者最初表现为面部外部肿胀，这促使外科医生和麻醉团队对气道进行进一步检查。这通常与关节的活动性下降有关。本文所报告的2个病例表明，咽旁间隙受累和延迟拔管应被视为颞下颌关节镜手术的一种已知并发症。我们的经验提示，肿胀能够迅速得到解决。一些病例报告描述了术后1～2小时内的成功拔管[7,13,14]。体检（包括但不限于咽部组织的口内检查、可视喉镜或鼻咽镜检查）和临床标准的评估对于确定拔管时机至关重要。不应将这种无菌灌洗液外渗的消退与炎症的消退相提并论，因为前者消退可能相当迅速，需进行密切评估，以确保患者能及时拔管。笔者之所以撰写这一病例报告，是因为识别和正确处理颞下颌关节镜手术的这种潜在气道并发症，对于外科医生和麻醉医生团队均至关重要。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Reporting Checklist: The authors have completed the CARE reporting checklist. Available at https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-21-16/rc

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-21-16/coif). JPC serves as an unpaid editorial board member of Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia from July 2021 to June 2023. The other authors have no conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved. All procedures performed in this study were in accordance with the ethical standards of the institutional and/or national research committee(s) and with the Helsinki Declaration (as revised in 2013). Written informed consent was obtained from the patients for publication of this case report and accompanying images. A copy of the written consent is available for review by the editorial office of this journal.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

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译者简介
曹爽
上海交通大学医学院博士，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科。（更新于2022-03-31）
审校简介
张铁军
武汉大学口腔医院麻醉科及AICU主任，主任医师。现任中华口腔医学会口腔麻醉学专业委员会副主任委员，中国整形美容协会麻醉与镇静镇痛分会委员，湖北省麻醉学会委员，武汉市麻醉学会常委，武汉口腔医学会理事。长期从事口腔颌面外科麻醉及口腔门诊舒适化治疗工作，在围术期困难气道管理、高龄患者和婴幼儿麻醉、口腔门诊镇静镇痛等方面有着丰富的经验。研究方向包括麻醉对全身免疫系统的影响、术后急性痛治疗的基础及临床研究。发表论文20余篇，含SCI论文6篇。参与国家自然科学基金课题1项，承担湖北省科技厅及卫生健康委员会课题2项，获国家专利1项。

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/joma-21-16
Cite this article as: Zacharias JR, McCain JP, Curtin HD, Wang J, Hakim MA. Extravasation of irrigant to the parapharyngeal space during temporomandibular joint (TMJ) arthroscopy requiring prolonged intubation: a case report and review of the literature. J Oral Maxillofac Anesth 2022;1:8.

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